PDCA项目实施记录表改进项目名称：29病区2015下质量改进项目提高体温单填写的完整性 实施科室：29病区P （计划)存在问题：统计7月05日至7月10日共检查82份体温单，填写漏项的58份，正确率为29.2%；其中体温、血压均有漏项的21份，体温漏项17份，血压漏项11份，腹围漏项3份，体重漏项3份，体温、血压、尿量均漏项2份，胃肠减压引流液漏项1份。原因分析：护士原因：1.对新入院患者血压bid测量未登记，经常漏测；2. 对外出检查、请假回家病人未及时测生命体征；3. 交班未到；4. 实习生对体温测量要求不了解，未挑出需测量患者，带教老师未把关；5. 责任班未做到每日查看，未测者没有及时测量记录；6. 输入时忘记保存。病人原因：1.病人擅自外出，返回病房，未及时告知护士、医生；2. 有部分病人回家睡，夜班无法统计尿量。系统原因：1. 护理书写操作系统不完善，没有提醒窗口；2. 没有相关流程3. 缺少有效的监控手段，奖惩力度不够改进目标：体温单填写的完整性75%以上。改进起始时间：整个计划预计6个月（2015、712月）改进措施：1.分析资料，找出关键因素，加以建立一套完善体温单填写流程及检查方法。2.建立检查表。3.建立流程。D (实施)1.新病人入院时测生命体征，询问病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、过敏史等。2. 主班护士与责任护士两人核后执行医嘱：监测血压、血糖、记录24h尿量、腹围、引流液量等。3. 责任护士每日查看体温单，根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压，每周测体重，转科病人记录转入时间等。4.责任护士了解病人去向：是否外出检查或要求请假回家，在外出前完成测量并记录，回家者写请假条，做好护理记录；5病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对擅自外出病人当日未测到者，做好护理记录，返回后测生命体征，并补请假条.6. 每周检查体温单并反馈C （检查）过程评价（注意量化）2015-8月检查体温单56份，完整35份，体温、脉搏、呼吸漏项11份，血压、氧饱和度漏项10份，大便漏项1份，尿量漏项2份，体重漏项2份，腹围漏项1份，引流液漏项1份，其中体温、血压及体重均漏项2份，体温及大便均漏项1份，体温、血压均漏项4份，完整率64.2%2015-9月检查体温单50份，完整34份，体温、脉搏、呼吸漏项6份，血压、氧饱和度漏项10份，腹围漏项2份，其中体温及腹围均漏项2份，完整率68%2015-10月检查体温单55份，完整32份，血压漏项4份，体温、脉搏、呼吸漏项8份，体温及血压漏项3份，体温及大便漏项2份，血压及大便漏项1份，体重漏项2份，体温、血压及大便漏项1份，尿量漏项1份，腹围漏项1份，完整率58.2%。2015-11月检查体温单60份，完整39份，血压漏项5份，体温、脉搏、呼吸漏项11份，体重、尿量漏项1份，血压、体重漏项1份，体温、引流液漏项1份，腹围漏项1份，尿量漏项1份，完整率65%。2015-12月检查体温单49份，完整38份，体温、脉搏、呼吸漏项2份，血压、氧饱和度漏项6份，血压、氧饱和度、体重漏项1份，大便漏项1份，引流液漏项1份，完整率77.6%。A （处理）项目总结（包括遗留问题及如何解决、标准化内容）遗留问题及如何解决：至项目执行以来共检查体温单270份，共有92份不完整，平均完整率65.9%，只有12月份完整率为77.6%，基本达标，虽然较前有明显改进，但平均值未达标（目标值75%）。主要原因是护士没有每日查看体温单填写情况；及外出病人没有及时测量生命体征数据并填写；实习生填写体温单有漏项、错项，带教老师未检查。对以上存在的问题在科室护士会议中提出，进行整改，与个人奖惩挂钩。本月结题，以后作为监控项目。备注：标准化内容（改进活动中形成的需继续执行或进一步推广的制度、流程、规范等）可见附件。附件新流程每周检查体温单并反馈新病人入院时测生命体征，询问病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、过敏史等责任护士每日查看体温单根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压，每周测体重，转科病人记录转入时间等主班护士与责任护士两人核后执行医嘱：监测血压、血糖、记录24h尿量、腹围、引流液量等责任护士了解病人去向：是否外出检查或要求请假回家，在外出前完成测量并记录，回家者写请假条，做好护理记录病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对擅自外出病人当日未测到者，做好护理记录，返回后测生命体征，并补请假条