专利代理机构名称预核准申请表填表日期：年 月日拟申请设立专利代理机构核准名称注册资金（万元）备选机构名称（请选用不同的字号）1.2.3.4.经济类型合伙制有限责任制企业法人代表联系人通讯地址邮政编码电话传真E-mail申请人或单位盖章（或签名）年月日国家知识产权局核实结果年月日注：用A4纸打印申报回函请寄：100088北京市海淀区蓟门桥西土城路6号国家知识产权局条法司专利代理管理处传真：（010）62083620填表日期：年 月日姓名性别出生年月民族学历身份证号专业外语语种资格证号其他资格所在专利代理机构名称b所在专利代理机构代码所在专利代理机构地址邮编电话家庭地址邮编电话专 利 代 理 人 简 历起止时间工作单位职务备注注：本表应使用国家公布的中文简化汉字填写， 并使用宋体、仿宋或楷体的四号字，填写后打印。