2018年1月外二科护理查房 全髋关节置换术的护理外二科护士 病案选择 姓名 XXX床号 1床年龄 47岁性别 女诊断 双侧股骨头缺血坏死 IV期 查房的内容 一 掌握髋关节置换术的相关知识 二 掌握髋关节置换术的护理措施及护理 三 掌握髋关节置换术后的功能锻炼 股骨头缺血性坏死发病机制 股骨头缺血性坏死概念 是由于各种不同的病因 破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血 坏死 塌陷 多侵犯中年人 常导致严重髋关节功能障碍 是目前常见而又难治的疾病之一 定义 人工股骨头置换术又称人工股骨头成形术 是以合金钢 不锈钢 钛 牙托粉 塑料 陶瓷等各种材料制成人工股骨头 代替已经损害的股骨头 以恢复髋关节的活动及其负重功能 股骨头坏死是一世界骨科疾病的一个顽症 由于其病因复杂 治疗困难 治疗不及时致残率很高 严重危及患者的生活和工作 因而被人们称 不死的癌症 可见其危害有多大 100多年来 随着人们对股骨头坏死的不断深入研究 对骨坏死的发病因素有了较明确的认识 引起股骨头坏死的原因很多 一般可分为两大类 创伤性的如股骨颈骨折 髋关节脱位 髋部外伤等 可直接或间接损伤股骨头血运 从而导致股骨头缺血坏死 非创伤性者诱发的因素较多 而且多数疾病与其发病机制尚不肯定 还有的连病因也不清 称特发性股骨缺血坏死 常见的诱发因素有 大量应用激素 长期酗酒 肾脏移植 慢性肝病 潜水病 镰状细胞性贫血 胰腺炎 高血脂 痛风 放射病 动脉硬化等血管狭窄疾患 胶原性疾病等等 至于一些特发性病例的真正发病机制 尚未完全了解 全身骨骼解剖图 前面观 髋关节血液供应 临床表现 1 疼痛是最早出现的症状 而且每个患者均会出现 但疼痛的性质 程度和疼痛出现的时间 部位可因人 因不同病因及病变的不同阶段有很大差异 疼痛的出现往往提示股骨头坏死已有一段时间 创伤性的如股骨颈骨折愈合后 发生股骨头缺血性坏死 初起疼痛多不严重 仅为酸痛不适 活动后加重 休息后减轻 疼痛出现的时间大多在伤后1 3年 若疼痛突然加重 常提示发生了塌陷 病变晚期发生髋关节退行性改变 疼痛与骨性关节病相似 2 跛行一般与疼痛同时出现 早期为痛性跛行 后期可因单侧髋关节不稳定而呈单侧摇摆跛行 双侧病变晚期可呈 鸭步 若因单侧期关节屈曲位挛缩 可出现单侧屈髋 屈膝 垂足的步态 3 功能障碍早期髋关节活动正常或仅有外展 内收轻度受限 随着病情发展 髋关节活动受限明显 严重者髋关节功能完全丧失 甚至卧床 4 体征可见双下肢不等长 患髋周围肌肉及股肌萎缩 因髋关节屈曲畸形而出现托马征阳性 因股骨头塌陷 髋关节半脱位致臀中肌无力和疼痛 而出现屈德伦堡征阳性 Ficat分期 分期的目的是帮助选择合适的治疗方法 0期无疼痛 平片正常 骨扫描与磁共振未出现异常 I期有疼痛 平片正常 骨扫描与磁共振未出现异常 II期 过度期 有疼痛 平片见到囊性变或 和硬化 骨扫描与磁共振出现异常 没有出现软骨下骨折 III期有疼痛 平片见到股骨头塌陷 骨扫描与磁共振出现异常 见到新月征 软骨下塌陷 或 和软骨下骨台阶样塌陷 IV期有疼痛 平片见到髋臼病变 出现关节间隙狭窄和骨关节炎 骨扫描与磁共振出现异常 辅助检查 X线检查 X线片是本病诊断 分期的主要手段与依据 要求拍摄高质量的双髋正位和蛙式位或侧位X线片 必要时摄断层片 根据X线片有多种分期方法 现介绍目前临床上较常用的分期方法 磁共振成像 MRI MRI可在发生骨坏死后3 5天发现骨坏死灶 是国际上公认的早期诊断股骨头缺血坏死的 金标准 准确率可达99 治疗方法 要根据股骨头坏死的病期 早期 期及部分 期 病人可接受非手术治疗 药物治疗 高频磁场 体外震波 高压氧 保护性负重 中 晚期 期以上 的病人应接受手术治疗 髓芯减压 自体骨髓干细胞移植 带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术 截骨术 血管介入 人工关节置换术 终极治疗方法 人工关节置换术 全表面置换成形术有限股骨头表面置换术双极头半关节成形术人工全髋关节置换术 双极头半关节成形术 全表面置换成形术 人工全髋关节置换术 正常的人体髋关节 髖关节是人体最大的负重关节 它包括两个主要的部分 股骨近端的球形部分 股骨头被包容在骨盆上的髋臼内 有一条韧带 圆韧带连接着髋臼和股骨头提供了关节的稳定 股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为 衬垫 使它们之间的运动更加灵活 关节的表面有一层薄的 光滑的滑膜组织覆盖 在正常的髋关节中滑膜组织可以分泌出少量的液体 这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损 正常髋关节 是球窝关节 股骨头嵌入骨盆的关节窝内 髋臼 髋关节置换术的适应症 骨性关节炎类风湿性关节炎创伤性关节炎股骨头无菌性坏死某些髋关节骨折髋关节置换术的禁忌症 1 活动性感染 2 全身性感染或系统性感染 3 神经性关节 4 骨骼发育未成熟者 5 病理性肥胖 6 重要脏器疾病未得到有效控制者 7 下肢有严重的血管性疾病 8 难以配合治疗者 全髋关节置换术介绍 全髋关节置换术就是用人造髋关节置换所有或部分髋关节以重建关节运动功能的一种修复手术 髋关节置换术主要用于老年人 由于人造关节会发生磨损 手术通常不用于青年 术前将对作全面评估 包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响 术前身体状况和心肺功能 以判断是否应该接受髋关节置换手术 手术在全麻或腰麻下进行 骨科医生沿着患侧髋关节做一个切口 暴露髋关节 切除股骨头和髋关节窝然后将金属关节头和金属杆置入股骨 将塑料关节窝置入扩大了的骨盆关节凹 将人工关节固定好 常常用一种特殊的水泥固定 将骨附近的肌肉和肌腱复位 最后关闭切口 术后患者髋部包扎大量敷料 术中放置一条细引流管以排出关节区多余的液体 病例汇报 患者XXX 女 47岁主诉 因双髋反复疼痛伴活动受限7 年 加重1 年 于2017年12月25日12 34入院 入院查体 T36 7P72次 分R22次 分BP110 80mmhg跌倒评分 3分 压疮评分 20分 疼痛评分 3分 遵医嘱执行二级护理 既往史 平素健康状况可 否认高血压 糖尿病 冠心病等慢性病史 否认乙肝 结核等传染病史 曾有庆大霉素过敏史 无其他药物及食物过敏史 无输血史 专科查体 双下肢不等长 骨盆无明显倾斜 左下肢短缩约2 0cm 双侧髋关节压痛及叩击痛明显 局部无明显肿胀及皮温升高 双髋关节活动受限 左侧明显 右侧髋关节屈曲110 左侧90 外展右侧30 左侧15 内收 右侧20 左侧5 后伸 右侧10 左侧5 双侧髋关节旋转略受限 双下肢感觉正常 肌力V级 肢端血循环良好 DR片及CT提示 双侧股骨头缺血坏死 综上所述入院诊断 1 双侧股骨头缺血坏死 Ficat 期 2 中度贫血 3 慢性胃炎 患者入院当天DR片示 病例汇报 患者于2018年1月2日出现食欲差 不思饮食 自诉头昏头痛 心慌及多汗 查体 面色及趾端苍白 贫血明显 于2018年1月1日行血常规检查 红细胞3 07 1012 L 血红蛋白66g L 红细胞压积23 5 凝血常规未见明显异常 由于还需要手术 目前已达到输血指征 经核对无误后于15 36给予输入O型Rh阳性红细胞悬液2u 17 25输血顺利完毕 无不良反应1月3日患者精神及食欲仍较差 但较前缓解 目前无明显咳嗽咳痰及畏寒发热等不适 体温正常 面色及肢端血循环略有好转 目前复查血常规提示 红细胞3 70 1012 L 血红蛋白84g L 红细胞压积29 1 病员目前无明显手术禁忌症 准备拟手术治疗 患者于2018年1月4日10 05在全麻下行左侧全髋关节置换术 手术顺利 术中出血约600ml 创面仍继续渗血 病员术中血压波动较大 给予O型Rh阳性红细胞悬液2u静脉输入 输血顺利完毕 术后安返病房 给予去枕平卧位 遵医嘱予执行一级护理 心电监护监测生命体征 鼻导管吸氧 病例汇报 术后预防感染 支持及对症等处理 指导其合适体位及合理双下肢功能锻炼 预防活动不当导致左侧髋关节脱位及预防废用性肌萎缩及血栓等 保留血浆引流管至床旁 引流出暗红色血性液体 保留尿管通畅 引流淡黄色尿液 术后3 小时引流约200ml血性液 病员自觉头昏 心慌 恶心 欲呕 面色及趾端苍白 术前血常规提示中度贫血 术中出血量大 考虑贫血所致 继续给予输血治疗 经核对无误后于2018年1月4日15 45给予输入O型Rh阳性红细胞悬液2u 输血顺利完毕 无不良反应 于1月5日复查血常规示 血红蛋白112g L 肝功 电解质 肾功未见明显异常 予拔出血浆引流管 现患者住院第22天 术后第11天 于1月6日11 15遵医嘱停心电监护 氧气吸入 于1月8日拔出尿管 跌倒评分 3分 压疮评分 19分 疼痛评分 1分 一般情况良好 继续予消炎抗感染 营养支持 预防血栓 消肿止痛等治疗 并指导下床功能锻炼 嘱其加强饮食营养 患者术后第3三天复查DR片示 术前护理 1 心理指导 充分做好患者的心理疏导 耐心的向患者介绍手术的必要性及手术的大致过程 介绍手术成功的病例 消除患者紧张焦虑恐惧心理 增强患者的治疗信心 使患者积极配合手术 2 卧床休息 减轻身体重量对髋关节的压迫 是缓解疼痛的有效方法 3 皮肤准备 患侧臀部术前3天禁止肌肉注射 4 行为训练 术前教会患者深呼吸 有效咳嗽及床上大小便 教会患者行股四头肌的等长收缩以及踝关节的主动活动 5 术前准备常规准备 备皮 以切口为中心 上下各20cm以上 包括会阴部 皮试 合血 术中用药 片子 禁饮食 以防止在麻醉手术过程中发生呕吐 误吸而引起吸入性肺炎 窒息等意外 病号服贴身穿物品准备 梯形枕 术后护理 卧位去枕平卧位6小时 将患肢抬高10 20 外展30 患肢保持外展中立位 穿防旋鞋 防止外旋 避免髋关节过度内收 内旋 双腿间可夹一软枕 并注意观察患肢远端血运 饮食 术后禁饮食6h 6h后开始进食 术后当天可食清淡易消化食物 后逐渐增加营养 鼓励患者多食高蛋白 高维生素的食物 多食新鲜水果及蔬菜 以利于身体康复 生命体征的检测 给予吸氧 心电监护 密切监测患者生命体征的变化 特别注意有无心肺功能的异常 并注意病人意识 面色 皮肤粘膜改变情况 严密观察患肢末梢血运 足趾活动 皮肤温度及足部的感觉 如有异常 及时通知医生及时处理 引流管的护理 妥善固定 并经常挤压 保持引流管通畅 严密观察患者伤口敷料有无渗血 渗液 如渗血较多要及时更换敷料 观察记录引流液的颜色 性质和量 一般每日引流量不超过500ml 术后24h或8h引流血 50ml时可拔除引流管 注意严格无菌操作 术后护理 髋关节术后采取的体位 术后当天 应平卧 患肢维持外展中立位 膝下垫一软枕 保持膝关节屈曲10 15度 穿防旋鞋 双腿间夹三角枕或梯形枕 以防内收后髋关节向外脱位 术后一天以后 取半卧位 对于取外侧入路切口的患者可取30 45 的卧位 但取后侧入路切口的患者床头抬高不宜超过30 以避免髋关节向后脱位 术后一周 可取床头抬高45 60 的卧位 但不宜超过90度 术后二周内 以平卧为主 禁止侧卧位 术后二周以后 允许向健侧侧卧 但两下肢之间放置枕头 保持两肢外展位 术后三月以后 允许向患侧侧卧位 髋关节后方不稳定者 应防止患肢处于 屈曲 内收 内旋 髋关节前方不稳定者 应防止患肢处于 伸展 内收 外旋 护理问题 1 疼痛与手术有关2 营养失调 低于机体需要量 贫血 3 焦虑 与担心术后效果不如预期理想有关4 自理能力缺陷 与卧床休息有关5 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床 活动障碍有关6 有跌倒 坠床的危险 与肢体活动障碍有关7 知识缺乏 与缺乏疾病效果知识 如有关功能锻炼的知识 8 潜在并发症 假体脱位9 潜在并发症 术后感染 肺部感染 泌尿系统感染 10 潜在并发症 下肢深静脉血栓形成 便秘 护理问题及护理措施 1 疼痛与手术有关措施 1 给予患者舒适的体位 指导正确的功能锻炼 以促进血液循环 防止患肢肿胀加重疼痛 2 保持病区环境安静 集中治疗护理 操作时动作要轻柔 减少对患者的不良刺激 3 对于疼痛明显的患者予心理疏导 嘱深呼吸 听音乐等 转移患者注