第九章心境障碍 情绪及情感 是人对客观外界事物的态度的体验 是人脑对客观外界事物与主体需要之间的反映 心境 是指强度较低 自觉性程度不高 但却较持久 数小时到数日 的情绪体验 它的形成可以是某种外界刺激所引起的情绪反应持续保持所致 也可是自身躯体的各种状况的不自觉反映 概述 定义 心境障碍 情感性精神障碍 是以显著而持久的心境改变 高涨或低落 为主要临床特征的一组精神障碍 并伴有相应的思维或行为改变 可有精神病性症状 如幻觉妄想 大多数病人有反复发作的倾向 每次发作多可缓解 缓解期精神状态本正常 预后一般良好 分类 CCMD 3 心境障碍 躁狂发作双相障碍抑郁发作持续性心境障碍其他心境障碍 轻躁狂症无精神病性躁狂有精神病性躁狂复发性躁狂 轻抑郁无精神病性抑郁有精神病性抑郁复发性抑郁 环性心境障碍恶劣心境障碍 流行病学资料 1 患病率国内 50 60年代为0 03 0 17 80年代为0 076 90年代为0 083 国外 3 25 2 年龄初发年龄为21 50岁 21 25岁 41 50岁为两个发病高峰 3 性别抑郁症的患病率女性约为男性的2倍 4 地区国外 城市患者高于农村 5 季节抑郁好发于秋冬季 躁狂易发于春季 病因与发病机理 一 生物因素1 遗传因素 Bertelsen报道若父母双方患心境障碍 其子女的患病风险率为44 74 单卵双生同病率约为56 7 65 异卵双生同病率为本12 9 14 2 神经生化研究5 羟色氨假说 5 HT 去甲肾上腺假说 NE 多巴氨假说 DA GABA假说3 神经内分泌功能紊乱4 脑电生理变化5 神经影像变化 二 心理社会因素68 8 的情感性精神障碍病人病前发生过生活事件 负性生活事件是正常人的2 95倍 离异家庭的儿童有37 患中 重度抑郁 三 素质因素缺乏活力 无安全感 内向性 缺乏自信 依赖性强者易发展为抑郁症 临床表现 躁狂发作 manicepisode 首次发病年龄多在16 30岁 女性发病年龄比男性早 15岁以下 50岁以上发病者少见 起病多为急性 多数患者初次起病前有躯体因素和社会心理因素 心境高涨 表现为持续的喜悦 愉快和乐观 自我感觉良好 这是躁狂发作的特征性症状 思维奔逸 是指思维联想速度加快 音韵联想 随境转移 意念飘忽 夸大观念和妄想 这是躁狂发作的特征性症状 典型症状 1 3 典型症状 2 3 活动增多 即协调精神运动兴奋 串亲访友 社会活动频繁 爱管闲事 忙忙碌碌 片刻不停 行为鲁莽 轻率狂购乱买 盲目投资 随便与人发生性关系 典型症状 3 3 言语增多夸大观念和妄想精神病性症状伴随症状 睡眠减少 饮食不规律 自知力受损 轻躁狂具备躁狂发作症状 但程度较轻 未达到住院标准 也不存在精神病性症状 躁狂症 症状较轻躁狂明显严重 社会功能受损 有明显精神运动状兴奋 或具有精神病性症状 必须住院 各亚型的临床表现 谵妄性躁狂 患者呈严重兴奋状态伴意识障碍 行为紊乱 易产生暴力行为 有时易出现幻觉及不连贯思维 慢性躁狂 临床表现基本同轻躁狂 但缺乏明显的间歇期 病程迁延 一次病程持续2年以上 无缓解 多见反复发作或年龄较大的病人 易发年龄多在25 44岁 65岁以上首次发病者少见 起病多为急性 典型的症状是 抑郁心境 情绪低落 思维迟缓 意志活动减退 谓之 三低症状 抑郁发作 depressionepisode 小崔 听说你抑郁了 自杀与抑郁 大文豪海明威 自杀与抑郁 大画家梵高 自杀与抑郁 影视巨星玛丽莲梦露 抑郁心境 情绪低落 愉快感丧失 抑郁 悲观 绝望 失去信心 无助感 对自己的现状缺乏改变的信心和决心 无用感 无价值 兴趣减少或缺乏 精力减退 全身乏力 力不从心 核心症状 心理症状群 1 2 焦虑自责自罪精神病性症状 妄想或幻觉 罪恶妄想 贫穷妄想被害妄想认知症状 注意力和记忆力的下降 认知扭曲 自杀观念和行为 重型抑郁最终会有10 15 死于自杀 扩大自杀 曲线自杀 微笑自杀 心理症状群 2 2 精神运动性迟滞或激越 思维迟缓 言语减少 思考困难 木僵 自知力 部分病人自知力完整 伴有精神病症状者自知力不完整甚至完全丧失自知力 生物学症状 睡眠紊乱 早段失眠最多见 早醒最具特征性 食欲减退 体重减轻 食欲减退的发生率为70 左右 性欲减退 昼重夜轻 此症状为内源性抑郁的典型症状之一 自主神经系统紊乱 轻性抑郁障碍 是指症状学标准不符合重性抑郁 病程或其它标准却不符合心境恶劣或环性心境障碍 而持续时间超过2周的抑郁发作 重性抑郁障碍 具备抑郁发作的症状 程度重 且部分人具有精神病性症状 自杀率高 隐匿性抑郁 主要指一类以躯体主诉为主要临床表现 而实际上属于抑郁症的病人 主要表现为各种躯体不适和植物神经症状 各亚型及临床特点 1 5 各亚型及临床特点 2 5 更年期抑郁症 首次发病于更年期 以女性为多见 一般发病缓慢 病程较长 早期症状主要为神经衰弱的表现 典型病例则表现为明显抑郁 同时伴有突出的焦虑紧张症状 这是本病的一个重要特点 有自罪妄想 关系妄想和被害妄想 疑病妄想 虚无妄想 人格解体 有很多自主神经系统和内分泌失调的症状 各亚型及临床特点 3 5 季节性情感障碍 反复发生于某个季节 主要是冬季的抑郁障碍 必须在连续3年或更长时间中产生3次或更多的心境 情感 障碍发作 每年都起病于相同的90天内 其缓解也发生于每年特定的90天内 季节性发作的次数显著多于可能发生的非季节性发作 主要发生于北欧国家 各亚型及临床特点 4 5 内源性抑郁 直接由生物原因或内在因素所致的抑郁称为内源性抑郁 大致相当于中度重度抑郁伴躯体综合症 这类抑郁症对药物治疗反应良好 是所谓典型抑郁症 反应性抑郁 反应性抑郁在当前分类中多归于抑郁发作中 少数可能会归入急性应激反应或创伤后应激障碍中 各亚型及临床特点 5 5 精神病性抑郁 最近将之用于特指具有精神病症状 如伴有幻觉 妄想的妄想性抑郁或伴有木僵的抑郁性木僵 的抑郁发作 预后较无精神病症状性的抑郁症差 但较精神分裂症或分裂情感性障碍好 目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准 以前有相反的临床相或混合发作 如躁狂发作后又有抑郁发作或混合发作 双相障碍 环性心境障碍 反复出现心境高涨与低落 但程度较轻 不符合躁狂或抑郁发作标准 中度或重度 社会功能受损较轻 病程至少已2年 但这2年中 可有数月心境正常间歇期 指一种以持久的心境低落状态为特征的心境恶劣障碍 常伴有焦虑 躯体不适感和睡眠障碍 患者有治疗要求 但无明显的运动性抑制或精神病性症状 生活不受严重影响 病程至少2年 患病率 我国为3 1 远远低于欧美某些国家 45 多起病于青少年期 成年患者 女性多见 恶劣心境障碍 抑郁性神经症 本病表现的抑郁程度较轻 描述却生动具体 抑郁情绪常随着时间 地点和兴趣不同而有所改变 波动性大 但大部分时间是抑郁 工作 学习和生活无明显异常 故往往与环境保持良好接触 无明显早醒 昼夜节律改变及体重减轻等生物学方面的症状 恶劣心境障碍 抑郁性神经症 诊断及鉴别诊断 临床诊断注意点 情绪高涨或低落可伴有精神病性症状 可伴有躯体不适症状 发作性病程 间歇期精神状况可恢复病前水平 有较高的同类疾病阳性家属史 诊断量表 如BPRS HAMD SDS实验室检查 以心境高涨为主 与其处境不相称 可以从高兴愉快到欣喜若狂 某些病历仅以易激惹为主 病情轻者社会功能无损害或仅有轻度损害 严重者可出现幻觉 妄想等精神病性症状 躁狂发作的诊断标准 症状标准 情绪高涨或易激惹为主 并至少有下列3项 若仅为易激惹 至少需4项 注意力不集中或随境转移 思维奔逸 语速增快 言语迫促等 联想加快或意念飘忽的体验 语量增多 躁狂发作的诊断标准 自我评价过高或夸大 精力充沛 不感疲乏 活动增多 难以安静 或不断改变计划和活动 鲁莽行为 如挥霍 不负责任 或不计后果的行为等 睡眠需要减少 性欲亢进 周小姐最近半个月情绪突然高涨 多晚失眠 并唱歌吵至夜深 邻居忍受不了 最后周小姐给送往医院治理 周小姐五年前首次病发 当时刚上大专 没多久因为失恋而情绪低落了数月 功课也追不上 于是非常绝望 并企图自杀 其后进住精神病医院 逐渐康复过来 出院后 周小姐回校复课 过了一学期已可应付 可是 到了学期考试前 病势又转坏 周小姐没有专心温习 反而四处逛街 购物挥霍 狂签信用卡 又穿得花枝招展 戴着彩色帽子 到处惹来奇异目光 病例 严重标准 严重损害社会功能 或给别人造成危险或不良后果 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续1周 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断标准 若同时符合分裂症的症状标准 在分裂症状缓解后 满足躁狂发作标准至少1周 排除标准 排除器质性精神障碍 或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂 抑郁发作以心境低落为主 与其处境不相称 可心从闷闷不乐到悲痛欲绝 甚至发生木僵 严重者可出现幻觉 妄想等精神病性症状 某些病例的焦虑与运动性激越很显著 抑郁发作的诊断标准 症状标准 以心境低落为主 并至少有下述症状的4项 对日常活动丧失兴趣或无愉快感 精力减退或疲乏感 精神运动性迟滞或激越 自我评价过低 自责 或有内疚感 联想困难或自觉思考能力下降 反复出现想死的念头 或有自杀 自伤行为 睡眠障碍 如失眠 早醒 或睡眠过多 食欲降低或体重明显减轻 性欲减退 严重程度标准 至少有下述情况之一 社会功能受损 给本人造成痛苦或不良后果 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周 可存在某些分裂性症状 但不符合分裂症的诊断标准 若同时符合分裂症的症状标准 在分裂症状缓解后 满足抑郁发作标准至少2周 排除标准 排除器质性精神障碍 或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁 双相障碍的诊断标准 目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准 以前有相反的临床相或混合性发作 如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合发作 症状标准 持续存在心境低落 轻度至中度的抑郁为主要临床象 但不符合任何一型抑郁的症状 同时无躁狂症状 伴有以下症状中至少三项 兴趣减退 但未丧失 对前途悲观失望 但不绝望 恶劣心境 自觉疲乏无力 或精神不振 自我评价下降但愿接受鼓励和赞扬 不愿主动与人交往 但被动接触良好 愿接受同情与支持 有想死的念头 但又顾虑重重 自觉病情严重难治 但又主动求治 希望能治好 恶劣心境 无下列各项症状的任何一项 1 明显的精神运动性抑制 2 早醒和症状昼重夜轻 3 严重的内疚或自罪 4 持续食欲减退和明显体重减轻 5 不止一次的自杀未遂 6 生活不能自理 7 幻觉或妄想 8 自知力严重缺损 恶劣心境 恶劣心境 严重标准 社会功能受损较轻 自知力完整或较完整 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年 在这2年中 很少有持续2个月的心境正常间歇期 鉴别诊断 继发性心境障碍躯体疾病所致精神障碍 精神活性物质所致精神障碍 脑器质性精神障碍精神分裂症 青春型 心因性精神障碍抑郁症与恶劣心境障碍产后抑郁正常人有良好心情时 治疗与预防 躁狂发作的治疗 碳酸锂 口服剂量600 2000mg 天 血锂浓度0 6 1 2mmol L 治疗量与中毒剂量相接近 中毒血锂浓度1 5mmol L 抗精神病药物 常用氯丙嗪 氟哌啶醇 抗癫痫药物 常用丙戊酸钠 400 600mg 天 卡马西平 400 1200mg 天 电抽搐治疗严重自杀企图者 使用抗抑郁药无效者可单独应用或合并药物治疗 抑郁发作的治疗 抗抑郁药三环类 丙咪嗪 阿米替林 多虑平 用量为100 250mg 天 四环类 麦普替林5 HT再摄取抑制剂 氟西汀 赛乐特 郁乐复 氟伏沙明 西肽普兰电抽搐治疗心理治疗护理 季节性抑郁症的光疗法 据估计 佛罗里达州1 的人口患季节性情感障碍 而在华盛顿特区 此比例为4 在阿拉斯加此数字高达10 意大利的医生们认为 如果坚持每天早晨连续散步30至60分钟 让脸好好晒晒温暖的阳光 抑郁的心情会随之消失 医生们的研究证实 阳光是极好的天然抗抑郁药物 而早晨的阳光效果最佳 躺在窗户朝东的病房里的病人不服用药物 要