中英文日报导航站 第三节急性白血病 黄山职业技术学院内科教研室胡为群 学习目标 了解急性白血病病因和发病机制掌握临床表现熟悉辅助检查掌握诊断要点掌握治疗要点了解预后 中英文日报导航站 中英文日报导航站 授课内容 概述分类病因和发病机制临床表现辅助检查 诊断要点鉴别诊断治疗要点预后 一 概述 定义 白血病 leukemia 是起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病 受累细胞 白血病细胞 出现增殖失控 分化障碍 凋亡受阻 大量蓄积于骨髓和其他造血组织 并浸润淋巴结 肝 脾等组织器官 从而抑制骨髓正常造血功能 临床主要表现 贫血 出血 感染及浸润等征象 中英文日报导航站 二 分类 急性淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病 急性髓系白血病 白血病分类 法英美分类及 FAB 分型 急性非淋巴细胞白血病分类 M1急性粒细胞性白血病 未分化型 M2急性粒细胞性白血病 部分分化型 M3急性早幼粒细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病分类 M4急性粒 单细胞性白血病M4EO急性粒 单细胞性白血病伴嗜酸粒细胞增多M5急性单核细胞性白血病M6红白血病M7急性巨核细胞性白血病 急性淋巴细胞白血病分类 L1小细胞为主 浆少 大小一致L2大细胞为主 浆多 大小不一致L3大细胞为主 浆多 大小一致 空泡 急性白血病MICM分型 形态学分类morphology cytochemistry免疫学分类immunology细胞遗传学分类cytogenetics分子生物学分类molecularbiology 免疫分型 血细胞表面表达相应的分化抗原 针对抗原制备出相应的单克隆抗体 MoAb 国际上将这些血细胞分化抗原统一命名为CD clusterdesignations MoAb已能正确识别人淋巴细胞 髓细胞 和白血病细胞表面抗原已知的CD数量已超过200多个 三 发病情况 我国白血病年发病率约3 4 10万 在恶性肿瘤所致的死亡率中 白血病居第6位 男性 和第8位 女性 在儿童及35岁以下成人中居第1位 我国AL比CL多见 其中AML最多 成人以AML多 儿童以ALL多 男性发病率略高于女性 1 81 1 CML随年龄增长而发病率逐渐升高 2020 6 6 1 生物因素 病毒 1 50年代初分离出第一株小鼠白血病病毒 MLV 并证实是多种动物白血病的主要致病因素 为RNA病毒 2 80年代初 分离出人类T细胞白血病病毒 型 HTLV 并证实是人类T细胞白血病的病因 EB病毒 HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤有关 四 病因和发病机制 2020 6 6 2 物理因素 电离辐射 X射线 射线 中子 放射性同位素等均可诱发白血病 方式 一次性大剂量照射或小剂量反复照射 广岛长崎核爆炸后其发病率比未照射人群增加了30和17倍 患者多为AL和CML 病因 2020 6 6 病因 大剂量照射可引起骨髓抑制机体免疫力下降DNA突变 断裂和重组 2020 6 6 3 化学因素 损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病 1 化学物质 苯 杀虫剂 染发剂等 2 药物国际抗癌研究中发现有50种药物可引起AL 烷化剂 氮介 CTX 马法兰 白消安 氯霉素 保泰松 乙双吗啉 化学因素所致AML多见 病因 2020 6 6 4 遗传因素 证据来源于家族性白血病 同卵孪生子中 一个患白血病 另一个患病机会可高达20 同胞兄弟姐妹之间同患白血病的机会比一般正常人高4倍 Faconic 先天性再障 贫血 各种癌变 唐氏综合症 50 10万 高20倍 病因 2020 6 6 5 免疫因素 自身免疫疾病患者容易发生慢性淋巴细胞白血病 病因 2020 6 6 病因 其他血液病 可转化为白血病骨髓增生异常综合征 MDS 淋巴瘤多发性骨髓瘤阵发性睡眠性血红蛋白尿 PNH 2020 6 6 1 增殖失控无节制增殖 2 分化障碍分化停滞 3 凋亡受阻白血病细胞蓄积 4 免疫逃逸AL极其有限的抗原性 5 染色体畸变激活癌基因 抑癌基因失活 凋亡抑制基因过度表达 发病机制 中英文日报导航站 五 临床表现 一 贫血 二 出血 三 发热 四 器官和组织浸润的表现 中英文日报导航站 一 贫血 约2 3患者在确诊时有中度贫血某些AL在发病前数月甚至数年可先出现难治性贫血机理 AL的白血病克隆能抑制正常多能造血干细胞以及红系祖细胞无效性红细胞生成溶血其它 急性失血 化疗药物阻碍DNA代谢 中英文日报导航站 二 出血 约1 3以上患者起病时伴出血倾向未并发DIC而死于出血者占38 44 并发DIC而死于出血者占20 25 可发生各系统出血严重者可发生颅内出血 出血体征 急性粒单核细胞白血病 皮肤瘀斑 急性巨核细胞白血病 皮肤出血 急性巨核细胞白血病 皮肤出血 出血体征 返回 中英文日报导航站 出血机制 血小板减少和功能异常 最重要的原因血管壁损伤凝血障碍 最常见的类型是DIC抗凝物质增多 感染可使出血加重 中英文日报导航站 三 发热 半数以上患者以发热起病可以是低热 也可以是高热 38 5 常提示继发感染感染以咽峡炎 口腔炎最多见 肺部感染 肛周炎及肛周脓肿也常见皮肤粘膜感染易形成蜂窝织炎胃肠道感染常是脓毒血症的主要来源泌尿系感染时尿路刺激症状不明显早期多由革兰氏阳性菌引起长期反复抗生素治疗后 革兰氏阴性菌多见 中英文日报导航站 发热 发生感染的机制中性粒细胞数量减少和功能缺陷免疫缺陷 化疗及肾上腺皮质激素的应用可加重免疫紊乱皮肤粘膜屏障的破坏更有利于病原体的入侵院内感染 细菌常呈耐药性 中英文日报导航站 四 器官和组织浸润的表现 1淋巴结肿大50 ALL诊断时有淋巴结肿大 多为浅表淋巴结肿大在ANLL中以M4及M5发生淋巴结肿大多见2 肝脾肿大以ALL最为显著表现 食欲减退 腹胀 乏力 消瘦3 骨骼和关节疼痛 胸骨压痛 中英文日报导航站 四 器官和组织浸润的表现 4 眼部 绿色瘤 眼球突出 复视5口腔和皮肤 牙龈增生6 中枢神经系统白血病急淋最常见常发生在缓解期 也可发生在活动期轻者无症状或轻度头痛重者 脑膜炎表现 但不发热可引起 压迫和浸润视神经 失明视网膜浸润 出现盲点交通性脑积水 头痛 恶心 视力模糊 眼外展麻痹 2020 6 6 齿龈肿胀 浸润体征 急性单核细胞白血病 M5 急性粒单核细胞白血病 M4 牙龈增生 中英文日报导航站 器官和组织浸润的表现 7 睾丸 无痛性肿大 易致髓外复发心脏和呼吸系统 中英文日报导航站 六 实验室检查 血象和骨髓象细胞化学免疫学检查染色体和基因改变粒 单系祖细胞半固体培养血液生化改变脑脊液改变 2020 6 6 1 血常规 1 白细胞质和量的改变 出现相当数量的原始及幼稚细胞 白血病细胞 约2 3的病人白细胞增高 可超过100 109 L 称为高白细胞性白血病 1 3白细胞数减低或正常 如 1 0 109 L 称为白细胞不增多性白血病 原始和 或 幼稚细胞占30 90 2 贫血和血小板减少 M6可见幼红细胞 实验室检查 形态学 2020 6 6 2 骨髓象 1 骨髓增生旺盛 如增生低下 称为低增生性白血病 2 原始 第二代 30 形态异常 AML可见Auer小体 3 正常的幼红细胞和巨核细胞明显减少 实验室检查 形态学 2020 6 6 3 细胞化学染色鉴别急性白血病类型 实验室检查 形态学 中英文日报导航站 4 各亚型的免疫学鉴别 中英文日报导航站 各亚型的免疫学鉴别 中英文日报导航站 5 染色体和基因改变 中英文日报导航站 染色体和基因改变 6 血液生化检查 大量白血病细胞破坏使血 尿中尿酸明显增高M5或M4血清及尿溶菌酶明显增加M3易发生凝血机制异常M5 M4血清和尿溶菌酶活性增高 中英文日报导航站 7 脑脊液改变 CNSL 压力增高白细胞数增多 0 01 109 L 蛋白质增多 450mg L糖定量减少涂片可以找到白血病细胞 中英文日报导航站 四 诊断要点 临床表现 贫血 出血 感染血象 wbc 见原始 幼稚细胞骨髓象 原始细胞 30 中英文日报导航站 诊断 诊断成立后 应进一步分型 中英文日报导航站 鉴别诊断 全血细胞减少 风湿热 再生障碍性贫血 儿童发热 关节肿痛 心动过速 中英文日报导航站 鉴别诊断 骨髓增生异常综合征某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞贫血特发性血小板减少性紫癜急性粒细胞缺乏症恢复期 中英文日报导航站 五 治疗要点 一 一般治疗 支持对症 二 抗白血病化学治疗1 治疗策略 1 诱导缓解治疗 2 缓解后治疗 化疗 造血干细胞移植2 急淋治疗3 急性髓细胞性白血病治疗 中英文日报导航站 一 一般支持对症治疗 治疗高白细胞 白细胞 100 109 L 白细胞分离 ALL用地塞米松10mg m2 AML用羟基脲1 5 2 5g 6h 总量6 10g d 2 防治感染 培养 静脉给药 足量3 纠正贫血 吸氧 输红细胞控制出血 使血小板维持在30 109 L左右4 防治高尿酸血症 多饮水 别嘌醇0 1tid5 维持营养 中英文日报导航站 二 化学治疗 策略 目的 达到完全缓解并延长生存期原则 早治 联合 充分 间歇 分阶段 个体化应用 每一疗程持续7 10天 间歇2周再用第二疗程诱导缓解阶段 完全缓解 巩固强化阶段4 6疗程 维持阶段 中英文日报导航站 完全缓解 白血病的症状和体征消失血象 Hb 100g L 中性粒细胞绝对值 1 5 109 L 血小板 100 109 L 外周血白细胞分类中无白血病细胞骨髓象 原粒细胞 早幼粒细胞 5 红细胞及巨核细胞系列正常 中英文日报导航站 化学治疗 急淋白血病治疗 1 诱导缓解 VP方案 儿童 长春新碱 泼尼松VLP VDP VLDP方案 成人 在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗 甲氨蝶呤 阿糖胞苷缓解后治疗 巩固化疗 异基因造血干细胞移植 中英文日报导航站 化学治疗 急非淋白血病 1 诱导缓解诱导缓解方案 DA HOAP HA方案 维A酸 砷制剂 2 缓解后治疗 巩固强化方案 原方案 骨髓移植 其他方案毋须长期维持 AML的治疗1 诱导缓解治疗 普遍采用的方案 DA 3 7 方案 中英文日报导航站 中枢神经系统白血病的防治为髓外白血病复发的根源防治 缓解后鞘内注射甲氨蝶呤 阿糖胞苷可加用地塞米松 防治急性化学性蛛网膜炎颅部放射线照射和脊髓照射 中英文日报导航站 骨髓移植 异基因骨髓移植儿童标危组急淋白血病可不必采用其他所有急性白血病都应采用有HLA匹配的同胞供髓者第一次缓解期内进行患者年龄小于50岁为宜 中英文日报导航站 骨髓移植 自身骨髓移植自体外周血干细胞移植脐血移植 中英文日报导航站 六 预后 总的来说 预后较差 未经治疗的急性白血病患者平均生存期为3个月左右 M3型经维A酸治疗 预后较好 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站 中英文日报导航站