强直性脊柱炎 张斌 您对强直性脊柱炎有多少了解 强直性脊柱炎主要破坏 以骨及肌腱附着点受破坏为主 脊柱髋关节 外周关节也有受累伴一系列关节外表现 流行病学 性别 男 女 10 4 1年龄 多发于青壮年 年龄 40岁种族 高加索人群0 2 我国约0 3 致残率高 约1 3患者失去工作能力 令患者担忧 令医生犯愁 值得重视 强直性脊柱炎给我们带来的困惑 很多患者闻之色变很多基层医生对疾病认识不足过度诊断 HLA B27 不当治疗 各种偏方 激素 过度担忧诊断及治疗上存在误区 医患间相互影响 患者反复就医增加了对疾病的恐惧感 随着医学的发展 新的疗法不断出现 AS已经不再是难以战胜的疾病 对AS的认识需要修正 如何正确面对强直性脊柱炎 今日内容 疾病的介绍脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构 功能患病的原因疾病的危害如何诊断以及与其它疾病进行区分治疗 首先 认识脊柱及骶髂关节 脊柱和骶髂关节的基本组成这些关节的功能 重要性 脊柱的结构及功能 脊柱 支撑 活动 保护 骶髂关节的结构及功能 骶髂 二字的含义 骶 尾部 尾骨 髂 字的由来 髂 客 骼 髂 通 骼 字 俗指 腰骨 每侧各一块 骶骨 髂骨 骶髂关节是什么样子的 骶髂关节的作用 承受上身的全部重量连接上身与下肢 汽车底盘 协调了身体的屈 伸运动 悬挂系统 没有骶髂关节 您还能做下面的动作吗 弯腰够地伸懒腰 骶髂关节非常重要 今日内容 疾病的介绍脊柱和骶髂关节在健康人的解剖结构 功能患病的原因疾病的危害如何诊断以及与其它疾病进行区分治疗 怎么就得病了 目前认为具体机制不明强直性脊柱炎的发病有很多因素参与遗传 感染 外界环境等多种因素作用下发病遗传因素 HLA B27基因 感染因素 千万不要只根据HLA B27阳性就确诊AS HLA B27 HLA B27阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险性增加80 HLA B27阳性者并不发生强直性脊柱炎10 HLA B27阴性者患强直性脊柱炎 不能认为HLA B27阳性者必定会发生强直性脊柱炎不能认为HLA B27阴性者必定不会发生强直性脊柱炎更不能认为HLA B27阳性就是强直性脊柱炎 HLA B27 疾病影响的部位 骨下腰痛胸痛韧带炎关节炎骨质疏松 骨外眼心脏肺部神经系统肾脏 AS的病理特征 附着点炎 骶髂关节 椎间关节 肌腱的疼痛 都是由附着点炎造成的 疾病进展的特点 通常情况下 疼痛部位具有由下向上逐渐发展的特点 颈部 骶尾 先 后 症状出现的次序 颈痛 臀腰痛 胸痛 后期 脊柱强直髋关节固定 骨病的表现 下腰痛 炎性腰背痛青年发病 40岁以前 持续时间超过3个月夜间痛明显 辗转反侧间歇性臀部痛 大腿根 后腰 睡醒后发僵 生锈的感觉 疲劳感活动后会减轻 休息不改善吃止痛药管用 药物依赖 早期 咳嗽 打喷嚏时疼痛晚期 扩胸运动受限 AS的表现 胸痛 胸廓活动示意图 扩胸运动受到了限制 疾病晚期的表现 十五的月亮看不见舒适的枕头用不上家里的马桶没法蹲 韧带炎 临近关节的部位疼痛足跟 脚踝 膝关节周围 外周关节炎 中轴骨 臀以外的关节特点 下肢多 不对称 很少畸形 骨质疏松 与疾病破坏 慢性炎症等有关可以出现骨痛反复骨折严重影响生活质量 骨外症状 全身不适发热疲倦体重下降 具体器官表现 眼炎 虹睫炎 约1 3的患者患病后出现眼部症状单侧发作疼痛食物模糊可能造成青光眼4 8周消退很少遗留视力障碍 神经压迫症状 主要原因 关节间隙的狭窄骨折表现手足麻木 疼痛 排尿 排便不畅等 其它表现 较少受累的器官 心脏肺脏肾脏 虽然少见 但有时还要进行全面的检查 检查项目 关节功能检查血液检查影像检查其它 关节检查 指地距 血液检查 血沉 C反应蛋白协助判断活动程度血 尿常规 肝肾功能等协助选择用药基因检查HLA B27 筛选高危人群 影像检查 X线骶髂关节脊柱肩带 臀带及外周关节MRI CT骶髂关节其它关节 最初的十年 研究证实 患病最初十年 关节功能丢失的主要阶段 患病2年内 出现以下7项因素中的某项时 髋关节 大腿根 炎血沉快 高于30 止痛 抗炎 药效果差脊柱活动受限脚趾肿胀如腊肠少关节炎起病年龄在16岁以下说明疾病比较严重 疾病通常反复发作可自发缓解在多数患者病情相对较轻具有自限性 如何诊断 概念的明确疾病鉴别 诊断强直性脊柱炎的纽约标准 1984年修订 临床标准 1 下腰部疼痛至少持续3个月 活动后减轻 休息后不消失2 腰椎活动受限 矢状面与额状面 3 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小肯定AS 至少1条临床标准 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧2级骶髂关节炎 诊断标准 脊柱关节病 SpA 其它寡关节炎 强直性脊柱炎 AS 是本组疾病的原型 是一组具有相似特征的疾中轴关节受累 脊柱炎症外周关节炎外周附着点炎器官受累 脊柱关节炎 强直性脊柱炎反应性关节炎 ReA Reiter综合征 RS 银屑病关节炎炎性肠病相关的关节炎幼年发病的脊柱关节炎分类未定的脊柱关节炎 脊柱关节炎是以上疾病的总称 这些疾病具有部分相似的表现 鉴别疾病对治疗和判断预后十分重要 SpA病程演变 放射学前阶段 中轴型uSpA 放射学阶段 AS 腰背痛 MRI提示骶髂关节炎 腰背痛放射学骶髂关节炎间隙改变 腰背痛骨性强直脊柱韧带钙化 时间 年 1984改良纽约分类标准 AS的早期诊断 下腰痛 3月 活动后缓解 腰椎在前后和侧屈方向活动受限 扩胸度 同年龄同性别正常值 双侧2 4级或单侧3 4级X线骶髂关节炎 确诊标准 加 任一条 ASAS有关中轴SpA诊断的新标准2009 影像学上骶髂关节炎 加 1个SpA特点 HLA B27加 2个SpA其他特点 影像学上骶髂关节炎 MRI 活动性 急性 炎症 高度提示与SpA相关骶髂关节炎按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎 或 SpA特点炎症性腰痛克隆氏病 结肠炎关节炎NSAIDs治疗反应好附着点炎SpA家族史葡萄膜炎HLA B27指 趾 炎银屑病CRP升高 腰痛 3个月 年龄 45岁 银屑病关节炎 腊肠趾 指 反应性关节炎 猜猜看 这是强直性脊柱炎的一个常见症状很多患者都深有感触尤其是当身边的人进入睡眠时 患者们往往痛苦万分 炎性腰背痛 夜间痛醒 第二问 这是人们与生俱来的东西它一旦在我们体内出现 就绝对不会消失它可以通过抽血化验查出很多患者都对它十分恐惧它与强直性脊柱炎的发病有一定的联系 HLA B27 第三问 这是患者另外一种的感觉当疾病活动时 它在每天都会出现而且在一天的开始就会给人带来坏心情因为它 人们感到自己的身体像生锈的锁这种感觉一般要持续几个小时通过活动 生锈的感觉才会慢慢消退 晨僵 GoodresponsetoNSAIDs FamilyhistoryofSpA clinicalsymptoms imaging lab HLA B27 elevatedCRP ESR DiagnosticparametersforAS SpA IBP history BraunJ SieperJ Earlydiagnosisofspondyloarthritis NatClinPractRheumatol2006Oct 2 10 536 45 Magneticresonanceimaging MRI inpatientswithAS directevidenceofspinalinflammation BraunJetal ArthritisRheum1994 37 1039 BraunJetal RheumDisClinNorthAm1998 24 697 DemonstrationofactivespinallesionsbyuseoftheSTIRtechnique EarlysacroiliitisinAS MRIexaminationsinAS improvementofspinalinflammationafter6weeksand6monthsoftreatmentwithetanercept p 0 001 STIRMRIsequence RudwaleitMetal AnnRheumDis2005 n 26 baseline 6weeks 24weeks Antiinflammatoryeffectofanti TNFtherapy adalimumab inASasdemonstratedbyMRI T2 Baseline Week12 LambertRGW etal ArthritisRheum2008 ATLAS Improvementofspinalinflammationafter6monthsofanti TNFtherapy infliximab5mg kg n 279 T9 T6 T2 T9 T6 T2 baseline 24weeks BraunJetal ArthritisRheum2006 ASSERT Example patientbeforevs aftertherapywithinfliximab STIR Median Improvement Medianimprovement inMRIactivityscoreASspiMRI aatWeek24 MeanImprovement12 6 53 8 SD 104 88 47 36 p 0 001 BraunJetal ArthritisRheum2006 ASSERT 小结 强直性脊柱炎是脊柱关节炎中的一种发病的机理不完全清楚 并非绝对遗传其影响具有重要的生理功能的关节同时对关节以外的部位也有影响多数患者不出现严重的畸形生活方式及采取的治疗因人而异 下面的问题 我们究竟怎么治疗强直性脊柱炎 治疗 目标 缓解症状和体征恢复功能防止关节损伤提高生活质量防止脊柱疾病的并发症 治疗 原则 疾病教育有助于提高患者的依从性非甾类抗炎药可用于腰背疼痛 关节炎和肌腱端炎的止痛和控制炎症甲氨蝶呤7 5mg 10mg 周有助于控制PsA的外周关节炎 银屑病皮损对单关节炎或腱鞘炎可行局部注射皮质激素 注射部位应避开银屑病皮损 关节外并发症 结膜炎多行对症处理 虹膜睫状体炎除局部行阿托品 激素点眼 可予口服皮质激素治疗 必要时加服硫唑嘌呤有肠道或泌尿生殖系感染者应口服抗生素如四环素 喹诺酮类药物治疗保持良好姿势 减少畸形 维持扩胸度手术矫形或关节置换矫正脊柱畸形 改善关节功能 治疗 原则 ZochlingJ etal AnnRheumDis 2006 65 442 452 AS治疗的ASAS EULAR推荐 AS的治疗 理疗 非甾体抗炎药 关节内皮质激素 柳氮磺吡啶 甲氨蝶呤 来氟米特 全身皮质激素 沙利度胺 二膦酸盐 他汀类 生物制剂TNFa阻断剂 利妥昔单抗 阿巴西普 NSAIDs 皮质激素 i a DMARDs NSAIDs在AS治疗中特别有效 1AmorB etal RevRheumEnglEd1995 62 10 15 2vanderHeijde etal ArthritisRheum2005 52 1205 1215 DougadosM etal Rheumatology 1999 任何原因导致的停药 周 安慰剂 美洛昔康15mg 美洛昔康22 5mg 吡罗昔康20mg 1年内的患者脱落率 但NSAIDs并非在所有患者中均有效 且常耐受性不佳 DMARDs在中轴关节受累的AS患者中无效 1HaibelH etal AnnRheumDis 2005 64 296 298 2HaibelH etal AnnRheumDis 2005 64 124 126 3HaibelH etal AnnRheumDis 2007 66 419 421 阿那白滞素1100mg daySC 所有患者 n 20 来氟米特220mg dayPO 甲氨蝶呤320mg weekSC 周 BASDAI Mean 周 BASDAI Mean 0 2 4 6 8 0 4 8 12 16 20 24 周 BASDAI Mean 抗TNF治疗 mRNABraunJ etal Arthrit