第30章胸部损伤病人的护理 学习目标 1 掌握反常呼吸运动 连枷胸 纵隔扑动 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸等概念各种胸部损伤疾病病人的护理措施胸腔闭式引流的护理措施 学习目标 2 熟悉 肋骨骨折的处理原则区别闭合性气胸 开放性气胸和张力性气胸的临床表现及处理原则心脏损伤的病因及临床表现3 了解 胸部伤的解剖和病理生理 教学内容 第一节概述第二节肋骨骨折第三节气胸第四节血胸第五节心脏损伤 胸部损伤 chesttraumaorthoracictrauma 大约占全身创伤的1 4 其危害程度在创伤中占重要位置 第一节概述 一 解剖生理 胸壁 骨性轮廓 肌肉 皮肤 骨性胸廓由胸椎 胸骨及连在其上的十二对肋骨构成 由胸椎 胸骨及连在其上胸膜及胸膜腔 胸腔内由胸膜覆盖胸腔及胸腔内器官 左肺间隙 右肺间隙 纵隔 转载自医学影像解剖精品课程 一 解剖生理 转载自医学影像解剖精品课程 二 病因与分类 1 根据损伤暴力性质 钝性伤 穿透伤2 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通 三 病理生理 1 闭合性损伤轻者 胸壁软组织挫伤 单纯肋骨骨折重者 胸腔内器官或血管损伤注意 早期易误诊或漏诊 大多数不需要开胸手术治疗 2 开放性损伤损伤器官 血管 严重者呼吸 循环功能衰竭 一部分穿透性损伤的病人需要开胸手术 三 临床表现 1 症状 4个 胸痛是主要症状 常位于伤处 呼吸时加重 呼吸困难原因 疼痛 血液或分泌物阻塞气管 支气管 肺损伤导致肺水肿 出血或淤血 气胸 血胸引起肺萎陷 多根多处肋骨骨折引起反常呼吸等 咯血因支气管损伤引起 肺泡破裂 肺水肿及毛细血管出血 可咳泡沫样血痰休克胸腔内大出血循环血量减少张力性气胸静脉回流受阻开放性气胸纵隔扑动心包出血心脏压塞疼痛和继发感染 三 临床表现 2 体征 望 胸壁表面 运动情况触 压痛 捻发音 骨摩擦音 气管移位等叩 积气鼓音 积液浊音听 呼吸音减弱或消失 三 临床表现 1 实验室检查血常规2 影像学检查胸部X线检查3 诊断性穿刺胸膜腔或心包腔诊断性穿刺 四 辅助检查 五 诊断要点 1 外伤史 临床表现2 穿刺对疑有气胸 血胸 心包积血者 行胸膜腔或心包穿刺 抽出气体或血液 即可明确诊断 3 X线片可查明骨折情况 并了解有无气胸 血胸及肺萎缩等 抢救生命 修复损伤的组织器官及恢复生理功能1 院前急救 基本生命支持 急救处理 1 张力性气胸 胸腔穿刺针或胸腔闭式引流 2 开放性气胸 迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口 3 连枷胸 呼吸困难予以人工呼吸 2 院内处理 非手术治疗 手术治疗 六 处理原则 1 非手术治疗保持呼吸道通畅维持有效血容量镇痛和预防感染 2 手术治疗剖胸探查指征 心脏大血管损伤 严重气管和支气管损伤或肺裂伤 胸腔内进行性出血 胸腹联合伤 大面积胸壁损伤 胸内存留较大异物 六 处理原则 浮肋 真肋 假肋 返回 第二节肋骨骨折 指暴力直接或间接作用于肋骨 使肋骨的完整性和连续性中断 是最常见的胸部损伤 易发生于第4 7肋骨 警惕腹内脏器和隔肌损伤 肋骨骨折 一 病因 1 外来暴力直接暴力 直接作用于骨折部位间接暴力 胸部受挤压2 病理因素恶性肿瘤肋骨转移严重骨质疏松 二 病理生理与分类 1 根据骨折断端是否与外界相通分为开放性肋骨骨折闭合性肋骨骨折2 根据损伤程度肋骨骨折又分为单根单处肋骨骨折单根多处肋骨骨折多根单处肋骨骨折多根多处肋骨骨折 反常呼吸运动 反常呼吸运动 反常呼吸运动 导致通气不足和CO2潴留 还可引起 纵隔扑动 造成循环功能紊乱 多根多处肋骨骨折时 胸壁失去完整肋骨的支持而软化 吸气时 胸腔内负压增高 软化的胸壁向内凹陷 呼气时 胸腔内负压减低 软化的胸壁向外突出 此类胸廓称为连枷胸 flailchest 反常呼吸运动 三 临床表现 1 症状局部疼痛咯血呼吸困难 发绀或休克2 体征胸壁肿胀 可有畸形反常呼吸运动 四 辅助检查 1 实验室检查血常规 血红蛋白 血细胞比容下降2 影像学检查胸部X线 骨折断端错位 气胸CT 肋骨骨折 五 处理原则 1 闭合性肋骨骨折固定胸廓 处理反常呼吸 单根单处骨折 弹性胸带 多带条胸带或宽胶布条进行叠瓦式固定 多根多处骨折 牵引固定 镇痛建立人工气道预防感染2 开放性肋骨骨折清创与固定闭式胸腔引流 六 常见护理诊断 问题 1 气体交换障碍与肋骨骨折导致的疼痛 胸廓运动受限 反常呼吸运动有关 2 急性疼痛与胸部组织损伤有关 3 潜在并发症肺部和胸腔感染 七 护理措施 一 非手术治疗护理 术前护理1 维持有效气体交换2 减轻疼痛妥善固定胸部镇痛病人咳嗽 咳痰时 协助或指导其用双手按压患侧胸壁3 病情观察4 术前护理 七 护理措施 二 术后护理1 病情观察2 防止感染监测体温变化减少并发症及时更换创面敷料 七 护理措施 三 健康教育合理饮食休息与活动用药指导定期复查 胸膜内积气称为气胸 根据胸膜腔的压力情况 可分为 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 第三节气胸 一 病因1 闭合性气胸 多发于肋骨骨折 2 开放性气胸 多见于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部穿透伤 3 张力性气胸 由于较大的肺泡破裂 较深较大的肺裂伤或支气管破裂 第三节气胸 二 病理生理 1 闭合性气胸气体进入胸膜腔后胸腔内负压被抵消 但胸腔内压低仍低于大气压 使患侧肺部分萎缩 有效气体交换面积减少 影响肺的通气和交换功能 二 病理生理 2 开放性气胸胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通 外界气体可随呼吸自由进出胸膜腔 纵隔扑动 纵隔扑动 纵隔扑动 mediastinalflutter 吸气时 健侧胸膜腔负压升高 与伤侧压力差增大 纵隔向健侧进一步移位 呼气时 两侧胸膜腔压力差减小 纵隔移回伤侧 导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动 纵隔扑动 影响静脉回流 循环严重功能障碍 含氧低的气体重复交换 缺氧 二 病理生理 3 张力性气胸由气管 支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通 且形成活瓣 气体随每次吸气从裂口进入胸膜腔 呼气时裂口活瓣关闭 气体不能排出 张力性气胸和纵隔 皮下气肿 三 临床表现 1 闭合性气胸症状胸闷 胸痛 重者呼吸困难体征患侧胸部饱满 叩诊呈鼓音 呼吸活动度降低 气管向健侧移位 听诊呼吸音减弱甚至消失 2 开放性气胸 症状呼吸困难 鼻翼扇动 口唇发绀 休克 体征颈静脉怒张 胸部吸吮伤口 捻发音 叩诊鼓音 听诊呼吸音减弱 三 临床表现 3 张力性气胸 症状极度呼吸困难 烦躁 意识障碍 发绀甚至昏迷 休克等 体征患侧胸部饱满 叩诊鼓音 呼吸幅度减低 呼吸音消失 气管移向健侧 颈静脉怒张 多有皮下气肿 三 临床表现 四 辅助检查 1 影像学检查 1 闭合性气胸 显示不同程度的肺萎陷 胸膜腔积气 2 开放性气胸 显示患侧胸腔大量积气 肺萎陷 气管和心脏等纵隔内器官向健侧移位 3 张力性气胸 显示胸腔严重积气 肺完全萎陷 气管和心脏等纵隔内器官向健侧移位 2 诊断性穿刺张力性气胸 胸腔穿刺 有高压气体向外冲出 外推针筒芯 五 处理原则 一 胸腔闭式引流 适应证中量 大量气胸 开放性气胸 张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者剖胸手术后引流 置管位置排气 前胸壁锁骨中线第2肋间隙排液 腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙脓胸 通常选择脓液积聚的最低位 五 处理原则 胸管种类用于排气 管径为1cm的塑胶管用于排液 管径为1 5cm的橡皮管 操作步骤 消毒铺巾局麻 肋隙中间分离 插管固定连接 胸腔闭式引流操作 水封瓶 波动度cm3 5 8 10 落差 60cm 深度3cm 普通的胸腔闭式引流 水封瓶 持续漏气 增加 调压瓶进行负压吸引 负压装置或吸引机 漏气多 闭式引流 负压吸引 液多 加容量瓶 双瓶引流 水封瓶 容量瓶 三瓶负压吸引 水封瓶 容量瓶 调压瓶 负压装置或吸引机 20cmH2O 胸腔引流管 护理 拨管指征 护理原则 观察 1 是否通畅 2 标记液面 3 记录液量 性状护理 1 理顺管路 2 疏通管口换瓶 1 无菌操作 2 防止漏气 拨管指征 引流完成 24 48Hr后气液流尽或液体 50ml d 术后48Hr 肺扩张良好 X光 查体 夹管试验 五 处理原则 二 不同类型气胸的处理 六 护理评估 1 术前评估健康史 一般状况 受伤史 既往史身体状况 局部 全身 辅助检查心理 社会状况2 术后评估术中状况生命体征心理 社会状况 七 常见护理诊断 问题 1 气体交换障碍与胸部损伤 疼痛 胸廓活动受限或肺萎陷有关2 急性疼痛与组织损伤有关3 潜在并发症胸腔或肺部感染 九 护理措施 1 非手术治疗护理 术前护理现场急救保持呼吸道通畅缓解疼痛动态观察病情变化预防感染 破伤风抗毒素 抗生素术前护理 输液管理 术前准备 十 护理措施 2 术后护理 1 病情观察 2 呼吸道管理 3 胸腔闭式引流的护理保持管道密闭性严格无菌技术操作 防止逆行感染观察引流 保持通畅拔管护理 十 护理措施 4 并发症观察与护理切口感染肺部感染及胸腔内感染 5 基础护理 十 护理措施 3 健康教育有效咳嗽 咳痰功能锻炼定期复诊 肋骨骨折病人术后3个月复查X线检查 十一 护理评价 通过治疗与护理 病人是否 1 呼吸功能恢复正常 无气促 呼吸困难或发绀等2 疼痛减轻或消失3 并发症得到有效预防或控制 指胸膜腔积血血胸与气胸可同时存在 称为血气胸 血气胸 第三节血胸 Hemothorax 血胸来自三系 预后相关肺血管出血 血压低可自止 引流法治愈率50 体循环出血 血压高难自止 常需手术 心脏大血管出血压力高管腔大出血凶猛迅速出现失血性休克循环衰竭必须立即破胸手术抢救 概况 一 病因 多由胸部损伤所致 骨折断端或利器损伤胸部均可能刺破肺 心脏 血管而导致胸膜腔积血 二 病理生理 积血压迫 肺萎陷 纵隔向健侧移位 呼吸功能障碍 呼吸衰竭 大量出血 失血性休克 循环功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 细菌繁殖 血胸 脓胸 机化性血胸 二 病理生理 循环系统 血容量丧失 失血性休克 单纯 进行 呼吸系统 肺部受压 通气障碍胸腔积血 凝固极化感染血胸分期 血胸分期 出血期 急性血胸 早期单纯 静止 性血胸进行 活跃 性血胸凝固机化期凝固期血胸 后期 机化期血胸 晚期 血胸感染 脓胸 血胸分型 类型的概念 单纯性血胸 含义 来源进行性血胸 含义 来源 特征量的概念 不精确 少 中 大量肋膈角园钝 膈顶 肺门 上肺野血胸的计量1500 三 临床表现 症状体征失血体征呼吸体征循环体征 进行性血胸表现 体征 血胸者血压脉搏不稳定 进行性恶化化验 Hb RBC 进行性下降检查 X Ray胸腔液体 阴影范围持续增大治疗反应 输血输液无法维持 或反复下降引流 200mlX3Hr 3 4ml kg h 四 辅助检查 1 实验室检查血常规2 影像学检查胸部X线胸部B超3 胸膜腔穿刺 五 处理原则 1 非进行性小量血胸 不必穿刺抽吸 可自行吸收 2 中 大量血胸 早期行胸膜腔穿刺抽吸 3 进行性血胸 开胸探查 4 凝固性血胸 手术清除积血和血凝块 六 常见护理诊断 问题 1 外周组织灌注无效与失血引起的血容量不足有关 2 气体交换障碍与肺组织受压有关 3 潜在并发症感染 七 护理措施 1 术前护理现场急救动态观察病情变化维持有效循环血量和组织灌注量 七 护理措施 2 术后护理血流动力学监测维持呼吸功能预防并发症 七 护理措施 3 健康教育休息与营养呼吸与咳嗽自我保健 第五节心脏损伤 一 钝性心脏损伤 一 病因直接暴力 方向盘 重物等撞击间接暴力 高处坠落 突然加速或减速等 二 病理生理心肌挫伤 轻者仅心外膜至心内膜下心肌出血重者心内结构损伤心脏破裂 一 钝性心脏损伤 三 临床表现症状 中 重度可出现胸痛 心悸等症状体征 心包摩擦音 四 辅助检查实验室检查心电图检查超声心动图 一 钝性心脏损伤 五 处理原则1 非手术治疗卧床休息严密观察病情补充血容量吸氧有效镇痛2 手术治疗 根据病人情况 全麻下手术 二 穿透性心脏损伤 一 致伤原因火器 贯通伤 锐器 盲管伤 医源性损伤 二 好发的穿透部位右室 左室 右房 左房 间隔 瓣膜 三 病理生理 心包裂口开放