河北省煤矿企业“三项岗位”人员补证申请表姓 名性 别照片（小二寸）身份证号码（附身份证复印件）人员类别主要负责人安全生产管理人员特种作业人员准操项目（工种）职务原证件有效期 年 月 日 至 年 月 日补证原因遗失 损毁 联系电话工作单位 本人承诺所填写的表格内容和提供的身份证、补证等信息真实、准确、完整，现申请补证。 申请人签名（手印）： 工作单位意见 公 章 年 月 日考试机构意见 公 章 年 月 日 考核发证部门意 见 公 章 年 月 日 注：1.人员类别和补证原因打钩“”；2.准操项目（工种）仅由特种作业人员填写；3.职务仅由主要负责人、安全生产管理人员填写；4.补证人员需附有查询证件的信息截图，查询网址：http:/cx.mem.gov.cn/；5.考核发证部门意见：特种作业人员由市级应急管理局填写，主要负责人和安全生产管理人员由省应急管理厅填写。