微创脊柱外科 MinimallyInvasiveSpinalSurgery MISS 的概念 指经非传统手术途径并借助特殊手术器械 仪器或其它手段进行脊柱疾患诊治操作的微创技术和方法 它的主要特点即创伤小 对患者影响小 以微创方式解决原来需要常规手术所要解决的问题 微创方法分类 1 化学溶核类 胶原酶和臭氧 2 机械减压类 经皮切吸 经皮激光 经皮等离子 3 靶点治疗类 射频靶点和经皮等离子靶点 4 机械摘除类 椎间孔镜 微创治疗方法介绍 1 胶原酶溶核 也叫融盘疗法将一种对椎间盘髓核组织有特异性溶解作用的胶原酶注射到椎间盘内或硬膜外腔 使髓核溶解吸收达到盘内减压的治疗目的 国外起始于六十年代 目前在临床上的应用也是针对性的治疗 通过溶解髓核减少椎间盘的容积和压力 优缺点的分析 1 穿刺必须准确到位2 胶原酶的浓度必须在突出椎间盘局部达到饱和才能有效地溶解突出物 3 胶原酶水溶液在常温下极不稳定 必须以低温保存 因此不能提前配制4 剂量或浓度掌握得不够准确副作用 1 疼痛反应 2 尿潴留和肠麻痹 3 脊柱失稳性腰背痛 并发症 1 过敏反应 胶原酶作为一种生物制剂 存在过敏反应的可能 2 椎间隙感染 主要表现为腰肌痉挛 腰痛加剧 有深压痛 白细胞计数和分类可正常或升高 血沉增快 3 神经损伤 多为穿刺针刺伤脊神经根或穿刺过程中误伤脊膜或神经外膜 高浓度胶原酶使神经根发生脱水 变性 一旦误入蛛网膜下腔 轻者出现化学性脑膜炎 重者可发生截瘫 2 经皮腰椎间盘切吸术 PLD 在影像监控下 将工作套管直接进入椎间盘内 利用钳夹切割及负压系统取出部分髓核 从而降低盘内压力 使纤维环压力减轻 解除对神经根的压迫 经皮穿刺椎间盘切吸术的副作用和并发症 1 后椎间盘炎 发生率在1 左右 其原因主要是由于创伤较大 而椎间盘组织结构特点及血运差对感染抵抗力弱 加大了感染的可能性 其次手术器械消毒不彻底和无菌操作不严 在非专用x机房进行操作 室内空气消毒不足 也是其不可忽视的因素 2 术中出血 神经根 血管及肠道的损伤 与穿刺针直径过粗 穿刺手法不熟练有关 3 脊柱失稳 和髓核组织大量丢失有关 3 等离子髓核成型术 通过等离子体低温消融和精确热皱缩技术 精确而可控地进行椎间盘减压成形 等离子靶点治疗的优缺点 1 创伤小 最大限度保护纤维环壁2 能有效地切除组织3 术后所致间盘退变更小4 对脊椎稳定性影响小5 椎间盘再次突出率低6 对神经根干扰小7 手术时间短 痛苦小 无出血 见效快缺点 穿刺针比较粗 多用在颈椎 价格昂贵 4 臭氧溶核术 PIMOI 该疗法采用细针穿刺到椎间盘内 注射少量臭氧气体使髓核组织脱水萎缩 达到使椎间盘减压的目的 主要原理是利用臭氧的瞬间完成的 强大的氧化功能 达到脱水 消炎和镇痛的作用 臭氧消融的疗效分析 臭氧治疗的适用范围较窄 一次注射不超过2ml 仅对轻度的椎间盘突出有效 而对于中重度的突出疗效不佳 也不能直接消除压迫神经的髓核组织 一次治疗效果不佳 往往需要2 5次的治疗才可以得到较满意的效果 另外注射臭氧后由于盘内压力的增加 患者可能出现症状加重 臭氧对于缓解椎间盘突出症状效果较好 但对于治疗椎间盘突出效果则不理想了 5 射频消融术 RF 射频 radiofrequencyRF 治疗技术是通过特定穿刺针精确输出超高频无线电波 使局部组织产生局部高温 起到热凝固或切割作用 从而治疗椎间盘突出的技术 因此被又称之为 椎间盘突出射频热凝 或 椎间盘突出射频消融 治疗示意图 射频靶点热凝术的六大安全保障 1 准确定位 实时监测 精确到0 1cm的数据测量 2 神经的精确鉴别和刺激功能 3 阻抗测定显示功能 能精确的分辨出针尖所在位置是什么组织 它的阻抗多少 简单的说 能分辨出髓核 纤维环 钙化点 骨质和血管并用音调和数字准确显示 4 温度的可控性 确保治疗时的安全 5 治疗范围体积的精确计算 6 治疗整个过程不用局麻药 镇痛药 抗生素 激素 只是一个物理变化过程 对人体无任何副作用 6 经皮激光腰椎间盘减压术 PLDD 利用激光能量使病变的髓核内空洞化 降低椎间盘内的压力 缓解和消除对坐骨神经或脊神经的压迫而达到治疗的目的 PLDD优缺点 在C型臂的透视监测下 把穿刺针刺入颈椎病变的椎间盘中 然后 将光导纤维置入穿刺针里 通过激光的热能将椎间盘髓核汽化 形成了一个空洞 即降低了椎间盘内的压力 改善了神经受压迫的状况 另外 通过激光所产生的生物学热效应辐射到受压迫神经周围 改善了患处的微循环 可以缓解神经症状 PLDD避免了其他盘内减压手术方法的缺点如明显的软组织损伤 广泛的护理 长时间的护理 以及较大的侵入路径 但是其高昂的治疗费用严重的限制了其进一步的应用 PLDD的电极昂贵 并且只能一次性使用 每个电极的成本都在数千元 后路椎间盘镜下髓核摘除术 技术特点 采用微创技术 皮肤创口仅1 5cm左右 不剥离椎旁肌 保留棘上 棘间韧带和大部分上 下关节突以及未破损的纤维环和后纵韧带 尽可能保持脊柱的稳定性 去除了突出的髓核组织 肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素 从而使患者获得根治的疗效 适应症 单纯椎间盘突出 经过反复保守治疗无效 伴有根性疼痛的中央偏一侧型突出 适应症 合并有侧隐窝狭窄 关节突增生 黄韧带肥厚的椎间盘突出 症状体征较为明显者多节段突出 手术只处理有症状的一个节段 也是它的适应症 禁忌症 腰椎明显不稳 滑脱中央椎管狭窄复发 或经过手术治疗的患者多节段中央型突出 技术要点 定位 定位是MED手术成败的关键横断面上 距棘突中点0 5 1cm 矢状面上取椎间盘中位线的延长线与腰部皮肤的交点 技术要点 定位 定位针朝向上位椎板插入 上下滑动针尖 使针尖位于上位椎板下缘的骨质上 L5 S1间隙手术时 椎间隙较宽 中间仅有黄韧带作为椎管的后壁 插入定位针时 尤其是皮肤 筋膜坚韧者 过份用力可能穿透黄韧带进入椎管 技术要点 手术通道安装 将定位针置于上位椎板下缘骨质上 防止插入肌肉扩张管时将导针推入椎管内 用扩张管来回刮擦椎板及黄韧带外软组织 直到出现骨擦感 这样可以减少通道内软组织 技术要点 手术通道安装 通道管的方向 矢状面与椎间隙平行 横断面大致与棘突平行 与椎板垂直 技术要点 进入椎管方法 椎板间隙入路1 椎板下方入路2 椎板下缘关节突内侧入路椎板骨性入路侧方入路 技术要点 进入椎管方法 黄韧带在椎板下缘处最薄弱 而椎管内以神经根外上方 肩部 最安全 因此最常选用椎板下缘关节突内侧入路 技术要点 止血 一般术中出血较少腹部悬空和留置导尿可以有效减少椎管内出血 双极电凝 明胶海绵及脑棉片的使用 技术要点 冲洗和抽吸 冲洗可以清洁镜头 止血 防雾等 小心使用带吸引器的拉钩 避免长时间放置在硬膜囊表面 防止发生蛛网膜疝出 硬脊膜撕裂通道内放置一个细小皮管 连接吸引器 可以有效去除管道内气雾 技术要点 皮肤切口 脊柱微创技术强调对脊柱稳定结构的尽少破坏以及对椎管内解剖和生理功能的尽少干扰 不应过分强调皮肤切口的大小 切口应略大于手术通道外径 防止管道长时间压迫皮肤引起坏死 MED优点 损伤小 组织剥离少 术中出血少最大程度降低了对脊柱稳定性的破坏视野清晰可调 最大可以放大64倍术后感染的可能性小恢复快 住院时间短 MED缺点 非直视下手术 视野缺乏三维立体图像技术要求高目前价格较贵 广泛普及有一定的困难 并发症 定位错误损伤硬脊膜或马尾神经神经根损伤切口不愈合椎间盘炎 并发症 脑脊液漏 原因 1 定位针用力过大 刺入黄韧带和硬脊膜 2 术中出血 视野模糊 摘除髓核过程中撕破硬脊膜 3 病史较长 突出椎间盘 黄韧带等与硬脊膜粘连 并发症 脑脊液漏 处理 1 通道较深 视野受限 难以直接缝合 2 硬脊膜撕裂较小 可以用明胶海绵填塞 紧密缝合骶棘肌筋膜和腰背筋膜3 较大撕裂 不能姑息 扩大切口 修补硬脊膜 术后康复 术后第一天指导患者进行直腿抬高锻炼术后一周开始腰背部锻炼 提高腰背肌力量拔除引流管后 即可带腰围下床活动术后3 6月 恢复体力劳动 7 Thessys椎间孔镜 目的是在椎间盘纤维环外手术 彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质来解除对神经根的压迫 消除由于对神经压迫造成的疼痛 使用椎间孔髓核切除术可以精确的对椎间盘进行手术而不触及健康组织 由于Thessys椎间孔镜脊柱微创技术是在纤维环之外做手术 因此可以最大程度地保持纤维环的完整性和保持脊柱的稳定性 在同类手术中对病人创伤最小 效果最好 Thessys椎间孔镜优缺点 THESSYS可以用于任何疝出的椎间盘微创伤手术 所有隔离的椎间盘物质和腰部脊柱的脱出 包括第5腰椎和第1骶椎间隙 都可以使用整个系统在局麻下经侧方的椎间孔摘除 整个系统的使用适用于任何由疝出的椎间盘或较大的突出引起的神经根症状或长期疼痛 保守治疗不能获得足够的改善 对于任何疝出的椎间盘的手术 THESSYS手术也需要术前彻底的磁共振 计算机断层和常规的放射线影像检查 FarLateralorHorizontal远外侧或水平入路 前路 1 椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路2 不同入路各有优缺点 椎间孔途径适用范围最广 手术入路选择 Dorsolateral后外侧安全三角入路 P1 一 后外侧入路 解剖为安全三角工作区 前界为出口神经根 下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊 YESS是从内到外的技术 P2 手术步骤 1 常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色2 中线旁开8 12cm 使用环锯对纤维环开口 通过安全三角进入椎间盘3 镜下摘除被染色的髓核 间盘内观察纤维环破裂情况 射频电极进行纤维环成型和环状神经分支阻断4 移动套管和内窥镜至间盘外 在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊 清理碎片 适应症 1 包容型椎间盘突出2 与椎间盘内髓核有牵连的脱出型3 极外侧型突出4 椎间盘源性疼痛 后外侧入路的局限性 较难进入椎管 尤其髂嵴位置较高的L5 S1病人横突宽和 或骨赘形成压迫神经根椎管狭窄 椎间孔小严重移位 游离椎间盘 非包容型 较大 超过椎管50 中央型椎间盘突出 钙化椎间盘的病人 Brayda BrunoM CinnellaP 2000 MaroonJC 2002 YeungAT TsouPM 2002 KambinP 2003 P3 二 远外侧或水平入路 P4 正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊 椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连线 水平穿刺时直接进入突出部位 主要针对中央型巨大突出 解剖标志为突出组织压迫椎管超过上关节突连线 水平穿刺时越靠关节突越安全 注意C臂透视下观察肠管位置 三 后路或椎板间入路 L5S1 MEDInterlaminar MED技术大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉工作通道较大 与开放手术相似需要 18 20 mm长的皮肤切口和切除部分椎板 KambinP 2003 SchickU DohnertJ 2002 微创局麻手术 工作管道直径仅7mm皮肤切口仅 6 8 mm P5 椎板间入路的椎间孔镜是MED的微型化 更微创 共同的缺点 都通过后方入路 对椎管有干扰 比较 术中所见 神经根 P6 1 有限的移位或游离椎间盘2 钙化的椎间盘3 中央型椎间盘4 尤其有较高髂嵴 骶髂间距大 的病人 手术适应症 四 椎间孔途径 TESSYS技术 1 后外侧 远外侧 椎板间入路都有局限性2 椎间孔入路即TESSYS技术适用于几乎所有类型椎间盘突出 TESSYS YESS NoChanceforintradiscaltechniquesincasesofsequestredmigateddisc 后外侧入路In Out技术无法处理游离型病变 P7 侧面观 轴向观 逐级引导扩张 P8 背面观 手术入路的设计和原理 手术步骤 1 定位针插入小关节突外沿2 弧形导杆插入神经弓上方保护下行神经并避免扩孔时损伤硬膜3 逐级使用扩孔钻 磨削小关节突 扩大神经孔4 工作套管沿纤维环表面进入椎管前方5 在内窥镜直视下摘除突出组织6 使用镜下骨凿和扩孔钻处理椎管狭窄 增生骨刺及