NSCLC 放射治疗 1 放射治疗 就诊时33 能手术 30 40 局部晚期 40 50 远地播散并发症最少最有效的非外科治疗姑息性放疗适于能够耐受的任何病人64 需即刻放疗30 10个月内放疗6 不需放疗接受DT40 50Gy放疗晚期患者生存期显著延长早期肺癌放疗能取得与手术近似的效果不能切除的NSCLC行姑息性手术无益姑息性放疗症状缓解率70 90 放疗后胸内失败鳞癌75 腺癌大细胞癌40 远地失败55 2 能切除的病例随机研究 Morrison 1963 45Gy 4w病灶 引流区1年2年3年4年方式No No No No 手术13 30438 30277 30237 3011放疗18 28644 28143 28112 287注 鳞癌4年存活率 放疗6 1 17 手术30 6 20 p 0 05 3 放疗后无癌率 Bloedorn 1964 术前50 60Gy手术30 54 无癌 Risscnen 1968 60 70Gy尸检 鳞癌55 腺癌50 无癌 1986 95例尸检 无癌率 60GY20 58 33 50 59Gy1 13 7 7 44Gy1 24 4 2 4 早期 T1 2NOM0 非小细胞肺癌单纯放疗疗效 作者报告时间No 5年生存 Smart19664023Haffty19884321Noordijk19885016Zhang19894432Sandler19907712Talton19907717Gauden199534727Sibley200015632Hayakawa20003623 5 适形放疗疗效 Uematsu 2001 50例 期NSCLCDT50 60Gy 5 10f 1 2w4年存活率55 肿瘤相关存活率81 拒绝手术29例4年存活率77 6 根治性放射治疗 肿瘤最大径小于3cm能手术切除的病例不能切除病例胸部照射区域 100cm2能耐受根治性剂量照射肿瘤局限于胸腔或锁骨上区手术后局部复发只有残端复发疗效好 7 照射技术 放射治疗计划系统设计照射野放射源为钴60或高能X线单纯外照射不主张加腔内照射模拟机透视定位T1 3N0M0靶区仅包入T病灶T1 4N1 3M0照射野包TN病灶及受累脏器上叶病灶外放1 1 5cm下叶病灶外放1 5 2cm纵隔野上缘胸腔入口 下界隆突下4 5cm 8 前后两野对穿照射DT40Gy 20次 4周改斜野避开脊髓或放疗计划系统设计多野照射病灶与肺门或纵隔转移淋巴结距离较远分为两个区域照射照射野面积应 100cm2保证脊髓受量不超过DT4500cGy 25次 5周肺不张复张后即刻再次定位锁骨上有淋巴结转移时行锁骨上区照射上纵隔有转移淋巴结避免照射野在肿块上分野或脊髓上重叠 9 10 11 12 13 14 15 RTOG照射总剂量研究结果 73 01 379例随机分4组放疗方式局部失败率 5年存活差异分段40Gy58无常规40Gy48无常规50Gy38无常规60Gy27无 16 胸部和锁骨上区照射剂量 胸部常规分割DT60 70Gy 30 35次 6 7周 JASTRO 2000 建议T1 2DT70 75Gy超分割照射DT120cGy 次每日2次间隔4 8小时每周5次总量DT60 79 2Gy锁骨上区DT60 70Gy 25 35次 5 7周 17 时间计量分割 常规1 8 2 0Gy 1f d5d w 30 35f60 70Gy加速2Gy 1f d7d w 25f50Gy 3 5w超分割1 1Gy 2f d5d w 60f66Gy 6w加速超分割1 2Gy 2f d5d w 55f66Gy 5 5w1 5Gy 3f d 12d54Gy 12d大分割 分段4Gy 1f d5d w 5f休2w重复1w40Gy 4w缩野加量2Gy 1f d5d w 25f缩野2 5Gy 1f d5d w 5f62 5Gy 6w 18 术前放射治疗 除肺尖癌外无适应症能手术但外科医师认为切除有困难照射技术照射野包入病灶 同侧肺门和纵隔淋巴受累区 前后对穿 照射T40Gy 20次 4周肺尖癌照射DT30 50Gy 10 25次 2 5周放疗后3 4周内手术 19 不能手术的病例术前放疗研究 Shields425例 放疗30 60Gy 152例有手术指征 78例切除 5年存活8 探查术 74例未切 5年存活6 结论 术前放疗不能延长局部晚期者存活 20 手术 Graham 1933 全肺切除存活20年术式 楔形袖状肺叶全肺隆突重建死亡 30天内 2 1 12 4 国内3 残存 Matthews 1973 尸检报告病理类型例数局部残存远地转移合计鳞癌13117 17 34 腺癌303 40 43 大细胞癌22014 14 合计18333 21 22 术中放疗 电子线15 25Gy 1f严重食管 脊髓副反应不提高存活率依192金198碘125插植贴敷提高局控率 不提高存活率 23 术后放射治疗 适应症手术肿瘤有残存单纯探查肿瘤末切除手术医师不能肯定肿瘤是否切净转移淋巴结较多 局部复发可能性大的病例注意T1 3N0 1根治性切除术后不应该行预防性放疗 24 照射技术 同根治性放疗手术残端一定要包入照射野内保护好残存肺脏尽量减少照射体积切缘不净的部位小野加量照射至DT70Gy以上手术后3 4周内放疗 25 姑息性放射治疗 适应症不考虑远期效应减轻近期症状局部晚期肿瘤或远地转移灶己出现或极可能出现临床症状病例广泛骨转移可行半身照射 Erkurt 2000 约75 临床医师认为放疗不能治愈手术不能切除的局部晚期NSCLC根治性放疗技术照射 实质为姑息治疗 26 不能手术NSCLC多因素分析 Karnofsky评分 体重下降 TNM分期 N分期 T分期 症状 病理分型 分化程度 分子生物学因子 肿瘤血管生成因子 LDH生高 性别 放疗剂量疗效 顺铂化疗疗效 年龄 神经内分泌标记 27 RTOG多因素分析结论 研究例数方式83 1184360 79 2Gy 1 2Gybid 83 2123560Gy常规 胸腺肽84 0316060Gy常规 脑照射84 0735463 70 2Gy 1 8Gybid 合计1592 因素比较差异KPS 70 80显著体重 5 5 显著年龄 60 60显著T分期T3 4 T1 2显著N分期N1 3 N0显著胸水有 无显著病理所有方式无总剂量所有方式无体重 5 DT 60Gy有 28 晚期NSCLC随机研究 生存时间 月 支持治疗 放疗40 50Gy 差异 1100 0100 00372 680 17 5549 656 26 6736 644 37 7922 733 010 31116 826 09 21216 022 26 21313 918 24 3病例No 246308P值 0 05 29 姑息放疗症状缓解 率 症状CRPR合计咯血771491胸疼463985气短454388发热631881 症状CRPR合计SVCS504292骨M564298脑M652590声嘶66肺不张23 30 照射技术 胸部照射野仅包入产生症状的病灶建议预期存活 6月者照射DT20Gy 5次 1周预期存活6 12月者DT30 45Gy 10 15次 2 3周一般情况好瘤体直径 10cm根治性技术照射避免过度照射可能出现急性放射反应的器官缓解阻塞性肺症状可行腔内近距离照射剂量参考点粘膜下1 5cm一次DT10 15Gy 31 580例晚期NSCLC存活期 P ST 病变MST周6月 1年 1年半 活动 5局限27 4522314活动 5广泛23 045179活动 5局限21 743158活动 5广泛18 235104卧床 5局限16 03073卧床 5广泛13 52341卧床 5局限12 82131卧床 5广泛10 41410 32 胸部姑息放疗随机研究结果 作者例数方式存活时间Nestle152DT60Gy 30f 6w 2000 DT32Gy 16f 10d无差异Macbeth309DT17Gy 2f 1w7月 1996 DT39Gy 13f 3w9月p 0 03Dixon184DT20Gy 5f 1w 2000 DT10Gy 1f 1d无差异Ron99DT30Gy 10f 2w287天 2000 腔内15Gy 1f250天p 0 04 33 34 脑脑多发脑转移者 全脑照射DTDT30 40Gy 10 15次 2 3周30Gy 10次 2周或DT40Gy 15次 3周单发转移局部加量DT12Gy 4次 1周单纯手术或者光子刀治疗骨骨转移照射野应包入整块受累骨单纯照射局部照射DT30Gy 10次 2周或DT8Gy 1次半身照射DT6 8Gy 1次 35 脑部放疗方式随机研究结果1 RTOG 1980 第1研究993例30Gy 2w 30Gy 3w 40Gy 3w 40Gy 4w开始缓解时间 缓解率 转移灶消退率 治疗死亡率 脑病灶致死率 中位存活期均无差异第2研究1001例20Gy 1w 30Gy 2w 40Gy 3w40Gy 3w开始缓解时间较前2组晚 其余相同 RTOG 1981 研究50Gy 5w 10Gy 1f 12Gy 2f与30Gy 2w比较高量无益 大分割差 中位存活5 6月 无统计学差异建议 全脑DT30Gy 10f 2w 局部加9Gy 3f 1w 36 脑部放疗方式随机研究结果2 作者例数方式中位存活局控Chougule109r 刀DT30Gy无差异高 单发 全脑DT30Gy 10f无差异高 2000 全脑DT30Gy 10f无差异低Sperduto144全脑DT37 5Gy 15f6 3月79 2 3病灶 适形15 24Gy5 3月63 2000 37 38 39 40 41 CT和MR影像传输 描绘轮廓 确定射野 剂量计算 计划评估 手动优化 描绘轮廓 确定射野 输入临床参数 剂量计算 计划评估 CT和MR影像传输 正向计划 逆向计划 42 靶区 大体靶区GrosstumorvolumeGTV临床和影像学肿瘤范围 原发灶和淋巴结 临床靶区ClinicaltargetvolumeCTVGTV加上亚临床病灶计划靶区PlanningtargetvolumePTVCTV加上器官运动的范围 ITV 以及摆位误差生物学靶区BiologicaltargetvolumeBTV不同放射敏感性区域 乏氧血供增殖凋亡细胞周期调控癌基因抑癌基因浸润转移 43 勾画靶区 固定体位薄层CTCT MRIGiraud 2000 窗宽窗位 肺内病灶1600HU 600HU纵隔病灶400HU20HUGiraud 2002 勾画GTV10例5家医院诊断医师9位放疗医师8位显著差异 不同医院不同专业 44 CT PET勾画靶区 作者时间变更率 Kiffer199826 7 Munley199934 Nestle199935 Erdi2002100 4 11 2 48 7 11 5 46 Bradley200458 3 24 12 11 24 46 45 GTV 原发肿瘤 转移淋巴结Dales 1990 荟萃分析CT诊断纵隔淋巴结敏感性79 特异性78 准确性79 Prenzel 2003 256例127例有淋巴结转移12 直径小于1cm诊断标准 螺旋CT最小径 lcm隆突下 1 2cm 46 CTV CTV在GTV外5 15mmKara 2000 70例微小浸润范围腺癌21 7 鳞癌29 腺癌最大3cm鳞癌2cm支气管外放15mm93 亚临床灶Giraud 2000 70例NSCLC原发灶外微小浸润范围腺癌平均2 69mm鳞癌1 48mm外放5mm腺癌80 鳞癌91 亚临床灶腺癌外放8mm鳞癌6mm95 亚临床灶 47 CT影像瘤体与实际瘤体 Char 2001 标本号CT大体 外侵CT大体差CT外侵差12 62 54 60 2 226 13 15 72 90 438 84 36 04 52 8421 217 520 63 70 65a32 719 628 413 14 35b33 220 92