冠心病危险评分与决策 重庆市急救医疗中心王均生 危险评估原则 首先是明确诊断 然后进行临床分类和危险分层 最终确定治疗方案 非ST段抬高型急性冠状动脉综合征危险评判标准 美国心脏病学会 美国心脏病协会 ACC AHA 将具有以下临床或心电图情况中的1条作为高危非ST段抬高型ACS患者的评判标准 1 缺血症状在48小时内恶化2 长时间静息性胸痛 20分钟 3 低血压 新出现杂音或杂音突然变化 心力衰竭 心动过缓或心动过速 年龄 75岁4 心电图改变 静息性心绞痛伴一过性ST段改变 0 05mV 新出现的束支传导阻滞 持续性心动过速5 心肌标志物 TnI TnT 明显增高 0 1ng ml 中度危险为无高度危险特征但具备下列中的1条 1 既往MI 周围或脑血管疾病 或冠脉搭桥 既往使用阿司匹林2 长时间 20分钟 静息性胸痛已缓解 或过去2周内新发CCS分级 级或 级心绞痛 但无长时间 20分钟 静息性胸痛 并有高度或中度冠状动脉疾病可能 夜间心绞痛3 年龄 70岁4 心电图改变 T波倒置 0 2mV 病理性Q波或多个导联静息ST段压低0 01ng ml 低度危险为无上述高度 中度危险特征 但有下列特征 1 心绞痛的频率 程度和持续时间延长 诱发胸痛阈值降低 2周至2个月内新发心绞痛2 心痛期间心电图正常或无变化3 心脏标志物正常 近年来 在结合上述指标的基础上 将更为敏感和特异的心肌生化标志物用于危险分层 其中最具代表性的是心肌特异性肌钙蛋白 C反应蛋白 高敏C反应蛋白 HsCRP 脑钠肽 BNP 和纤维蛋白原 ST段抬高型心肌梗死高危评判标准 STEMI的患者具有以下任何1项者可被确定为高危患者 1 年龄 70岁2 前壁MI3 多部位MI 指2个部位以上 4 伴有血流动力学不稳定如低血压 窦性心动过速 严重室性心律失常 快速心房颤动 肺水肿或心源性休克5 左 右束支传导阻滞源于AMI6 既往有MI病史7 合并糖尿病和未控制的高血压 心肌梗死溶栓治疗临床试验 TIMI 危险评分 以下变量符合为1分 不符合为0分 总分7分 1 年龄 65岁 2 至少有3项冠心病危险因子 高血压 糖尿病 高血脂 吸烟史 3 既往冠脉造影证实有冠脉狭窄 50 4 就诊时心电图ST段移位 5 最近24h内至少有2次心绞痛发作 6 过去7d内使用过阿司匹林 7 血清心肌标志物升高 注 TIMI 0 2分低危 3 4分中危 5 7分高危 全球急性冠状动脉事件注册 GRACE 评分 评价指标得分Killip分级 0 20 39 39收缩压 mmHg 805880 9053100 11943120 13934140 15924160 19910 2000 心率 次 min 50050 69370 89990 10915110 14924150 19938 20046年龄 岁 30030 39840 492550 594160 695870 797580 8991 90100 CK mg dL 0 0 3910 4 0 7940 8 1 1971 2 1 59101 6 1 99132 0 3 9921 4 028危险因素入院前心脏停搏39ST段下移28心肌酶升高14注 GRACE 85分低危 85 133分中危 133分高危 SYNTAX评分系统 SYNTAX研究主要入选了来自欧洲和美国的共3075例左主干和 或 三支病变患者 其中1800例患者经心脏外科及心脏内科介入医师评估接受PCI或CABG均可后 后随机分为PCI组903例 使用TAXUS支架 CABG组897例 其研究终点为主要不良心脑血管事件 MACCE 包括全因死亡 脑卒中 心肌梗死以及再次血运重建术 在2008年的ESC大会上首次公布了SYNTAX随机对照研究的结果 其结果一经公布便引起了世界的瞩目 而SYNTAX评分正是基于该研究所提出的一种新的冠脉评分方法 它主要基于冠状动脉病变的解剖特点进行分类 期望建立一种利用冠状动脉影像学对病变复杂程度进行分级的评分标准 进而为血运重建策略 CABG或PCI 提供指导 SYNTAX评分系统主要是基于AHA冠脉节段划分标准 Leaman评分 ACC AHA病变分类 完全闭塞病变分类 Duke分叉病变分类及专家共识 根据冠状造影结果 采用冠脉树16段法 结合冠状动脉分布优势类型 病变部位 狭窄程度 病变数目及病变的具体特征对直径 1 5mm 狭窄程度 50 的病变进行综合分析而最终得到的一个评分 该评分系统包括12个问题 包括优势类型 病变数目 累及节段和病变特征 完全闭塞病变 三分叉 分叉病变 开口病变 严重迂曲病变 病变长度 20mm 严重钙化病变 血栓病变 弥散 小血管病变 SYNTAX评分中血管段划分 冠状动脉参照改良的AHA标准分为16个节段 表 1 不同节段的评分标准则根据其供血范围进行 主要以后降支由何侧支血管提供为基准 将每一部分的血管给予其对应的权值 权值越大 其供血范围越大 SYNTAX中的病变分类 SYNTAX评分中的病变分类主要基于Leaman评分和ACC AHA病变分类的方法 对于管腔狭窄程度超过50 和血管直径大于1 5mm的病变定义为一个独立病变 多个串联病变之间长度小于3个参考血管直径 4 5mm 定义为一个独立病变 具体ACC AHA的病变分类则建立在病变长度 偏心性 成角性 钙化 累及边支 血栓和狭窄程度上 具体的SYNTAX评分分类指标可参见表 2 表 2SYNTAX评分的病变分类 病变分类分值狭窄程度完全闭塞 5明显狭窄 50 99 2完全闭塞病程 3个月或时间不明 1钝性残端 1桥状侧支 1闭塞远段显影程度 1 未显影病变节段边支 存在 1 5mm 1多个边支 1 5mm或 1 5mm 1三分叉病变1个病变节段 32个病变节段 43个病变节段 54个病变节段 6分叉病变TypeA B C 1TypeD E F G 2成角 70度 1开口狭窄 1严重扭曲 2病变长度 20mm 1严重钙化 2血栓性病变 1弥漫性 小血管病变 1 每个病变节段 SYNTAX评分的具体方法 SYNTAX评分的最终结论包含了12个主要问题 分为2个大类 第一类问题是冠状动脉优势类型 病变数目以及病变累及节段 病变数最多为12个 病变可以累及1个或多个血管段 评分时每个血管段均应当计算 每个病变累及血管段数无限制 第二类问题涉及的是病变特征 其主要内容可以见表 2 评分时应当以累及血管段的权值为基础进行分值的加减 其中弥漫性病变 小血管病变并不涉及某一具体病变 而应当通过冠状动脉整体情况进行评判 SYNTAX评分过程中 每个病变应该独立进行评分 最终所有病变评分的相加的总和定义为该患者冠脉病变复杂程度的积分 在整个SYNTAX研究中 专家对于SYNTAX评分有如下的共识 积分较低患者 0 22 可以根据患者个体情况 患者及医师的意向选择PCI或CABG 中度积分患者 23 32 应根据患者具体情况与并发症选择PCI或CABG 积分较高患者 33 病变大多比较复杂 应当选择CABG治疗