直肠癌的护理 护理查房 概述 消化道常见恶性肿瘤 占消化道急性肿瘤第二位我国直肠癌特点有三1 直肠癌多于结肠癌2 低位直肠癌比例高 75 3 发病年龄较小30岁者占10 一15 根治术后总的5年生存率60 左右 由于消化道缝合器的应用 术后保留肛门的病人增加了 提高了生活质量 病因 饮食因素 高蛋白 高脂食物能分解不饱和多环烃能治癌癌前病变 家族性肠息肉病 腺瘤 尤其是绒毛状腺瘤 直肠慢性炎症 溃疡性结肠炎 克罗恩病 血吸虫性肉芽肿 遗传因素 危险信号 以下10个症状 可视为直肠癌的危险信号 1 大便中有脓血 粘液 2 大便习惯改变 次数增多或腹泻 里急后重 3 大便带血或出现黑色粪便 4 大便形状发生改变 变稀 变扁或带槽沟 5 腹泻与便秘交替出现 6 突发的体重减轻 7 原因不明的贫血 8 腹胀 腹痛 消化不良 食欲减退 9 肛门部或腹部有肿块 10 发现有多发性息肉或乳头状腺瘤 如遇以上情况 应立即到医院进行检查 以免误诊 漏诊而耽误治疗 分型 大体分型1 溃疡型 2 肿块型 3 浸润型组织分型1 腺癌 管状腺癌 乳头状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 2 腺鳞癌 恶性程度1级 高分化癌 低度恶性 2级 中度分化癌 中度恶性3级 低分化癌 高度恶性4级 未分化癌 恶性程度最高 浸润型 肿块型 溃疡型 分期 按Dukes法 DukesA癌肿侵润肠壁内 未超过浆肌层 无淋巴结转移A1癌仅局限在粘膜层或粘膜下层A2癌侵及肠壁浅层肌肉A3癌侵及肠壁深层肌肉DukesB癌肿侵润超过浆肌层 无淋巴结转移DukesC癌肿侵犯肠壁全层 有淋巴结转移C1转移淋巴结仅限于癌灶附近及肠系膜C2肠系膜根部有淋巴结转移DukesD远处转移或局部广泛侵润不能切除 临床表现直肠刺激症状 便意频 里急后重 下腹痛肠腔狭窄症状 排便困难 大便变细 梗阻肿瘤破溃感染症状 出血 粘液血便 感染侵犯邻近组织 膀胱刺激症 骶骨痛晚期 黄疸 腹水 恶液质 扩散与转移 直接侵润 淋巴转移 血行转移 种植转移 诊断 大便潜血检查 高危人群普查手段直肠指诊 75 通过指诊即可诊断 最主要和直接的方法直肠镜检 最有效可靠的方法X光钡灌肠其他 B 超 CT等肿瘤标记物 癌胚抗原CEA 治疗 原则 以手术为主 同时配合化疗放疗等综合治疗最近研究表明 直肠癌向远端浸润 2cm 只有不到3 的超过2cm 因此 直肠癌远端切除3cm以上即可 常规手术 1 局部切除 体积小 局限于粘膜或粘膜下层 高分化的癌2 保留肛门的根治法 Dixon术3 不保留肛门根治法 Miles术4 全身情况差 无法耐受Miles术或急性肠梗阻不易行Dixon术 Hartmann术目前因强调提高生活质量 尽量保肛 但不能为保肛而保肛 即不能为保肛而切除范围不够 吻合器的发明使过去因操作不便而切除肛门患者而保留肛门 保肛术式增多 病历简介 患者 男 38岁 2月19日13点入院 辅助检查 2017 02 03外院CT 1 肝内结节影 团块影 2 部分结肠扩张胀气 查体 NRS评分 4分 皮肤 巩膜黄染 腹梢胀 下腹见一长约15cm陈旧性手术疤痕 左下腹造口肤色红润 脐周压痛 患者4年余前在外院诊断直肠癌 先后行腹腔镜下直肠癌根治 乙状结肠造瘘术 术后完成辅助化疗 放疗等 此后多次因肠梗阻在我科及外院治疗 10余天前再次出现腹痛腹胀 伴纳差乏力 伴恶心 无呕吐 伴皮肤 巩膜黄染 伴胸闷 无气促及呼吸困难 无发热 畏寒 无尿频 尿急 今就诊我院 门诊拟 直肠癌术后并全身多发转移 收入我科继续治疗 术前评估 1 健康史和相关因素 一般资料 家族史 既往史2 身体状况 局部的 全身的 辅助检查3 心里状况及社会支持 是否有焦虑等 术前护理诊断及措施 p焦虑 知识缺乏 5 2 与担心手术愈合效果及费用有关 缺少相关疾病知识有关I 做好心理护理 关心体贴病人 指导病人及家属通过多途径了解疾病的相关知识 肠造口 必要时介绍恢复良好的术后病人与其交流 同时争取家人与亲友的积极配合 从多方面给病人以关怀和心理支持O 5 9 病人能面对疾病 接受手术 术前护理诊断及措施 p营养失调 5 2 低于机体需要量 体质较差 癌症消耗有关I 加强营养 纠正贫血 增强机体抵抗力 尽量给予高蛋白 高热量 高维生素 易于消化的少渣饮食 以增加对手术的耐受力O 5 9 病人营养状况改善肠道准备 以增加手术的成功率与安全性 1 术前3日给肠道抗生素抑制肠道细菌 预防术后感染 2 术前3日给流质术前1日禁食 以减少粪便和容易清洗肠道 3 术前1日根据病情行全肠道灌洗 同时应观察灌洗效果 术后评估 1 病人生命体征是否平稳2 手术情况3 引流管是否通畅4 营养状况是否好5 造口有无水肿 狭窄等6 伤口有无出血 感染等7 心理 社会状况 术后护理诊断与措施 P疼痛 5 10 15 00 与手术创伤有关I 1 评估和了解疼痛的程度2 根据医生嘱予以止痛药 5 11 2 00杜冷丁60毫克肌注 3 取舒适体位 协助半卧位休息 咳嗽翻身用手按住切口 减少切口张力4 指导家属协助分散注意力 保持病房环境安静舒适5 鼓励病人表达疼痛的感受 解释疼痛原因 予以心理疏导o 5 12 15 00 患者主诉疼痛缓解 术后护理诊断与措施 P有体液不足电解质紊乱的危险 5 10 15 00 与手术创伤 术后禁食和摄入不足有关I 1 根据医嘱按时按量补充水 电解质和营养物质 5 11输血400毫升 2 监测各项生化指标 及时发现及时纠正3 加强巡视和观察 监测生命体征 观察尿液的量和颜色 观察各引管的颜色和量O 5 13 8 00 生命体征平稳 血钾3 0mmol LI 停胃管 进流质 根据医嘱静脉补钾 口服kcl片1 0TidO 5 17 8 00 血钾3 47mmol L血钠128 4mmol L患者饮食差 仍有电解质紊乱的危险 术后护理诊断与措施 P舒适的改变 5 10 15 00 疼痛 腹胀 排尿困难 与手术后卧床 留置各类导管和创伤性反应有关I 1 疼痛 护理措施同上2 腹胀 早期下床活动 胃肠蠕动恢复后 腹胀可自行缓解3 排尿困难 手术刺激盆腔神经引起反射性抑制而致排尿困难 术后尿管放置1 2周 保持尿管通畅 术后2 3天开始定时开放尿管 多饮水 膀胱冲洗每日1 2次 并清洗会阴O 5 18 15 00 疼痛缓解 能在协助下下床活动 未发生腹胀 尿管未拔 术后护理诊断与措施 P营养失调 5 10 15 00 低于机体需要量 与癌肿慢性消耗 手术刺激有关I 1 禁食期间 应由静脉供给充足的水 电解质和营养素2 肠蠕动恢复后 开始进半流质 造口患者 以高蛋白 高热量 丰富维生素少渣易消化食物为主 防止饮食不洁引起腹泻 少食易产气和产生异味的食物 避免食用可致便秘的食物O 5 18 15 00 患者营养欠佳 偶有恶性呕吐 纳差 现继续予以营养支持治疗 鼓励进食 术后护理诊断与措施 P自我形象紊乱 5 13 8 00 与知识缺乏 排便方式改变有关I 1 关心体贴患者2 帮助患者正视并参与造口的护理 多与患者交流 尊重患者隐私 培养患者的自理能力 动用社会支持系统3 指导患者正确使用人工肛门袋 选择及安放 清洁 替换4 术后造口护理的程序及内容 O 5 22 8 00 患者能适应新的排便方式 能正视造口 潜在并发症 1 有皮肤完整性受损的危险 协助病人翻身 鼓励床上活动 勤观察患者受压及造口周围皮肤 及时发现及时处理2 有切口感染的危险 术前阴道冲洗 术后保护腹部切口 保持各引流管通畅 保持会阴清洁 遵医嘱抗感染治疗3 吻合口瘘 术前充分的肠道准备 术后加强观察和护理 注意勤观察腹部引流管引流情况 严密观察病人有无腹痛 腹膜炎 腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征 改善病人营养状况 术后7 10天忌灌肠 潜在并发症 4 泌尿系损伤和感染术前置尿管 术后做好留置尿管的护理 膀胱冲洗 清洁会阴 定时开放尿管等 至今无感染发生 尿管未拔5 造口并发症 出血 坏死 狭窄 回缩 脱垂 粪性皮炎 过敏性皮炎加强对造口的护理和观察 避免造口狭窄 观察病人有无恶心呕吐 腹痛腹胀等肠梗阻症状 定时用食指中指扩张造口 做好皮肤的护理 早期用生理盐水清洗造口粘膜和周围皮肤 以后用清水即可6 肠粘连早期床上多翻身 活动四肢 2 3天后下床活动 造口护理 1 术后患者取患侧卧位 以免粪便污染切口 术后6小时可取半卧位 鼓励早期下床活动 适时进食2 造瘘口未开放前 及时更换敷料 并用凡士林纱布覆盖3 注意观察造口颜色 有无渗湿 水肿 如发现造瘘口变蓝或变黑 立即报告医师4 选择合适的造口袋 早期宜选用透明造口袋 以便观察出血 缺血 水肿等 后期宜选用橡胶肛门袋5 正确使用造口袋和护理造口周围皮肤 造口袋排泄物达1 3或1 2时及时倾倒 有泄露时更换造口袋 更换造口袋前 用生理盐水或清水清洗造瘘口周围皮肤 自然晾干或用软纱布擦干 必要时涂抹鱼肝油氧化锌油膏 皮肤有溃烂时 涂抹氧化锌糊剂或造口溃疡粉 6 观察造口有无并发症 如水肿 出血 坏死 回缩 脱垂 皮炎 造口周围脓肿 切口旁疝等 一旦发现 及时报告和处理7 出院前教会患者护理造瘘口 向患者讲解如何观察造瘘口的颜色和外观 评估有无并发症 示范如何正确使用 更换造口袋等自我护理方式 健康教育 1 向患者介绍造口产品的特点 指导选择合适的造口袋2 指导患者合理饮食 包括少量多餐 均衡膳食 避免产生气 难消化 易产生异味 容易导致腹泻或阻塞造口的食物 增加水分的摄入3 指导如何保护造瘘口 包括避免衣服和皮带过紧压迫造口 避免长期慢性咳嗽 提举重物 避免近距离接触性运动 避免弄湿 摩擦 碰撞造口部位 2 3月内每1 2周扩造口一次4 鼓励患者参加社交活动 做一些力所能及的家务 生活规律 保持心情舒畅 外出时准备足够造口用品5 交待患者定期门诊复查 注意观察造口情况 如果发现造口及周围皮肤任何不适或异常 立即赴医院就诊6 坚持完成各疗程的放疗 化疗等巩固性治疗 预防复发 谢谢