降压联合治疗方案理论与实践 2020 6 9 1 降压治疗与心血管危险控制基本观点 长期有效降压治疗能显著减少心脑血管病发生率 降压治疗的益处主要来自血压降低 益处大小受患者心血管危险程度 血压控制目标水平 治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响 2020 6 9 2 提高高血压药物治疗的合理性 技巧性是当务之急 我国高血压的知晓率为44 7 治疗率为28 2 控制率仅8 1 原因不在于无法获得药物 而应归咎于治疗不力 2020 6 9 3 达标6 82 未达标93 18 国家10 5攻关子课题 高血压患者中降压情况的分析 N 9000 2020 6 9 4 血压控制目标值 高血压患者 140 90mmHg糖尿病患者 1g d 120 70mmHg 2020 6 9 5 单药常规药量治疗可能的有效 钙离子拮抗剂40 70 血管转换酶抑制剂25 60 血管紧张素II受体拮抗剂35 64 受体阻滞剂30 60 利尿剂35 62 2020 6 9 6 单药治疗的顺应性的 BloomBSClinTher1998 20 4 671 681 利尿剂 n 5226 64 58 50 43 38 B 阻断剂 n 4994 氯沙坦 n 567 ACEI n 5842 CCB n 5094 P 0 007 2020 6 9 7 药效与副作用之间的模式 疗效副作用随着剂量的增加 疗效增加 但副作用也增加 钙离子拮抗剂 利尿剂是这种作用模式 2020 6 9 8 药效与副作用之间的模式 疗效副作用随着剂量的增加 疗效增加 但剂量到了一定程度 则疗效不增加 反而副作用增加 ACEI是这种作用模式 2020 6 9 9 有效性 不耐受性 剂量 高血压治疗窗 Manin抰VeldAJ JHypertens 1997 15 suppl7 S27 S33 2020 6 9 10 高血压药物治疗的新趋势 1 将血压达到靶目标水平 2 减少或避免增加危险因素 3 逆转已损害的相应靶器官 4 减少心 脑血管病的发生和死亡 同时减少药物不良反应及不良的相互作用 2020 6 9 11 血压 直接机制 自动调节 肾上腺素能机制 盐机制 氯化钠 体液 激素机制 血管紧张素II 去甲肾上腺素 内皮素 维持血压的主要机制 Direct Adrenergic Salt Humours 2020 6 9 12 降压药物联合治疗 单药治疗只能控制30 40 病人的舒张压达到目标水平 联合治疗可达到90 以上单药治疗只干预一种升压机理 联合治疗干预多种机理减少或抵销不良反应不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间增强逆转靶器官损害的效果 2020 6 9 13 容量 RAS两极学说与降压药联合 利尿剂b 受体阻滞剂ACEICCBARB 2020 6 9 14 利尿剂 受体阻滞剂 AT1 受体阻滞剂 a受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 ACEI ESH ESC 合理的降压联合治疗方案 2020 6 9 15 联合药物的原则CambridgeAB CD法则 ACEIA抑制肾素系统活性AIIAB 阻滞剂CCCB激发肾素系统活性D利尿剂两药联合 A 或B C 或D 三药联合 A C D Lancet1999 353 2008 13 2020 6 9 16 HOTstudy 目标血压大多数能够逐步达到 但多数需要联合用药 单剂治疗 30 两种药物联用 40 3种或3种以上药物联用 30 2020 6 9 17 136 80 133 79 132 78 单药治疗联合治疗 44 39 24 140 81 26 80mmHg 142 83 32 85mmHg 144 85 37 90mmHg 单药治疗和联合治疗的情况比较 HOTStudy 收缩压 舒张压mmHg 全球 亚洲 收缩压 舒张压mmHg 目标血压越低 合并用药率越高 2020 6 9 18 UKPDS38 BMJ1998 317 703 713 1个药物 29 2个药物 44 3个以上 27 0或1个药物 69 控制不严格 严格控制血压 3个以上 8 UKPDS 需要多少药物控制血压 2个药物 23 2020 6 9 19 抗高血压药物联合治疗的途径 处方临时联合固定剂量联合 2020 6 9 20 合理的联合用药 1 降压作用要叠加 2 减少及并不增加不良反应 2020 6 9 21 合理的联合用药 利尿剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 钙拮抗剂阿米洛利或氨苯喋定 HCT 2020 6 9 22 合理的联合用药 钙拮抗剂 ACEI ARB 阻滞剂 利尿剂 2020 6 9 23 合理的联合用药 受体阻滞剂 受体阻滞剂 ACEI在肥胖 高脂血症 中年舒张压升高等是很好的配伍 2020 6 9 24 合理的联合用药 二氢吡啶类 非二氢吡啶类钙拮抗剂作用在细胞膜该通道的不同部位 外侧及中 内侧 协同降压作用 2020 6 9 25 合理的联合用药 硝酸酯类与ACEI ARB 钙拮抗剂 利尿剂老年收缩期高血压明显降低收缩压降低脉压 2020 6 9 26 不合理的降压药联合治疗方案 CCBs 阻滞剂非二氢吡啶类CCBs 阻滞剂不太合理的降压药联合治疗方案ACEI ARB 阻滞剂 ACE抑制剂 2020 6 9 27 处方临时联合可能的问题 1 不合理临床联合应用 不能达到协同降压 反增加副作用 B 受体拮抗剂 非2氢吡啶钙拮抗剂 2 降压叠加或协同效应受给药顺序影响 钙离子拮抗剂 利尿剂 3 治疗方案较复杂 病人服用不方便 降低依从性4 费用较高 钙离子拮抗剂 ACEI 2020 6 9 28 合理的固定剂量复方制剂治疗对高血压可能的益处 控制率高副作用少良好的依从性更优越的效价比 2020 6 9 29 固定剂量复方降压药研制 产生叠加或协同降压效应不良反应减少 至少不叠加药物之间相互无干扰 不影响吸收和生物利用度合理的剂量配伍 多层次设计 FactorialDesign 和效应面分析 ResponsesurfaceAnalyses 2020 6 9 30 国内已有的固定剂量复方制剂 海捷亚 科素亚ARB HCTZ 复方卡托普利 ACEI HCTZ 复方降压片 利血平 肼苯达嗪 HCTZ 复方罗布麻 胍乙啶 肼苯达嗪 HCD 降压0号 利血平 肼苯达嗪 HCTZ 氨苯喋定 2020 6 9 31 固定复方制剂特点之一 降压疗效增加 更易达到靶目标值 2020 6 9 32 海捷亚 科素亚50mg 双氢12 5mg 1 降压速度变快 从3周提前至1周 2 降压幅度增加 3 谷 峰比值升高 从原62 提高值85 4 治疗顺应性好 2020 6 9 33 ComparisonoftheBloodPressure LoweringEffectsandTolerabilityofLosartan andAmlodipine BasedRegimensinPatientswithIsolatedSystolicHypertension VolpeetalVol 25 No 5 2003 Page s 1469 1489 对于单纯收缩期高血压患者应用氯沙坦和氨氯地平为基础的降压比较疗效和耐受性研究 2020 6 9 34 研究设计和剂量 剂量滴定 直至收缩压 140mmHg 周 4 周0 周18 安慰剂 氯沙坦50mg 氨氯地平5mg 氯沙坦50mg HCTZ12 5mg 海捷亚1片 氯沙坦100mg HCTZ25mg 科素亚1片 海捷亚1片 氨氯地平10mg 5mgX2片 氨氯地平10mg 5mgX2片 HCTZ25mg 周6 周12 VolpeetalVol 25 No 5 2003 Page s 1469 1489 科素亚1片 2020 6 9 35 研究结束时用药情况 VolpeetalVol 25 No 5 2003 Page s 1469 1489 2020 6 9 36 AdaptedfromMVolpeetalClinicalTherapeuticsVol25No 520031469 1489 两组血压控制 降幅相当 坐位谷值收缩压降低 mmHg 氯沙坦 氨氯地平 海捷亚 氨氯地平2片 海捷亚2片 氨氯地平2片 25mgHCTZ N 432 N 425 周 DBP SBP 2020 6 9 37 临床研究表明 海捷亚 起效迅速 大部分患者的降压作用在第一周即能体现 AdaptedfromJulianCritchleyA J H etal CurrentTherapeuticResearch57 392 407 1996 2020 6 9 38 平稳的血压控制 临床研究表明 海捷亚 每日一次给药 能提供24小时平稳 高效的降压保证 AdaptedfromMacKayJHetalArchInternMed156 278 285 1996 12周时 坐位舒张压的平均改变值 毫米汞柱 n 114 T P 85 2020 6 9 39 固定复方制剂特点之二 不良作用少 耐受性好 2020 6 9 40 氯沙坦 HCTZ 尿酸 防止血钾丢失 尿酸 血钾 海捷亚 氯沙坦平衡低剂量利尿剂的代谢影响的作用 2020 6 9 41 两组的耐受性差异显著 VolpeetalVol 25 No 5 2003 Page s 1469 1489 AE AdverseExperience DeterminedbytheInvestigatortobepossibly probablyordefinitelydrugrelated P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 P 0 0001 患者 NS 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1种AE 药物相关的AE 严重的AE 因AE停药 因药物相关的AE停药 氨氯地平 HCTZ 氯沙坦 HCTZ 2020 6 9 42 MVolpeetalClinicalTherapeuticsVol25No 520031469 1489 两组的主要不良事件发生率 LosartanAmlodipineP value疲劳25 6 15 4 NS干咳29 7 24 6 NS眩晕59 14 42 10 NS水肿2 1 36 9 5 0 inoneormoretreatmentgroupsregardlessofrelationshiptostudydrug 2020 6 9 43 固定复方制剂特点之三 简化治疗 便于依从性的提高 2020 6 9 44 简便的服用方法 适用于联合用药治疗的高血压患者起始及维持剂量可在饭前或饭后服用 2020 6 9 45 固定复方制剂的简化治疗 方便于老年高血压患者 2020 6 9 46 固定复方制剂特点之四 2020 6 9 47 药物经济学 1 成本测定 2 最低成本 3 成本 效果分析 CEA 治疗高血压的经济学评价C E比值 净成本 治疗费用减去因减少心血管并发症所节约的费用 增加的获得的生命年数 4 成本 效益分析 5 成本利用目前联合用药已成为治疗的新趋势 联合用药虽使药物的治疗成本增加 但血压控制率也较单一用药明显增高 此外低剂量药物联合还可减少药物的不良反应 因此 药物联合的效益可抵消处理单药治疗失败的部分额外费用 用于药物转换 随诊 监测 不良反应处理等 中华心血管病杂志 2003年3月第31卷第3期 治疗高血压的药物经济学评价 海捷亚具有好的C E比值 2020 6 9 48 TheLosartanInterventionForEndpointReductioninHypertensionStudy氯沙坦高血压患者生存研究 Dahl fBetal2002 InPress 2020 6 9 49 一项里程碑研究 9193名合并左心室肥厚的高血压患者 年龄55 80岁平均4 8年随访周期 随访44 119病人年7个国家的945个研究中心1096患者到达首要终点 Definedas 160 90mmHg 前瞻性 双盲 活性药物对照 依治疗意愿的