颈椎病的诊断和治疗 1 一 概念 颈椎病指因颈椎间盘退变本身及其继发性改变压迫或刺激了邻近组织引起的临床症候群 2 退变包括 突出 骨化 韧带下血肿 失稳等继发性改变 髓核脱出或突出骨赘继发性椎管狭窄等 邻近组织 神经根 脊髓 椎动脉 食管 气管和神经节等 3 4 二 发病率 流行病学调查发现50岁左右占25 60岁左右占50 70岁以上100 近年来由于工业发展 生活节奏改变 颈椎病的发病呈年轻化发展趋势 5 三 发病机制和病理生理 颈椎间盘退变是颈椎病的起始原因 颈椎是脊柱中灵活性最大 活动频率最高的节段 而且承受头颅的重量 在现实生活中经常不断的承受各种负荷 劳损 外伤等 故颈椎间盘退变出现较早 尤以C56 C67节段为著 活动范围最大 6 人体力学模式图 C5 6C6 7 7 四 颈椎间盘的组成 纤维环髓核软骨板作用 起到吸收振荡 应力传导 维持平衡的作用 8 颈椎间盘各部分的功能 纤维环的功能纤维环是一个围绕髓核的纤维弹性环 象围墙一样构成软骨终板外围的部分 纤维环的纤维紧密地分层排列 有五种主要功能 9 纤维环的功能 1 纤维环的强度及纤维环在骺环和软骨盘的附着点的坚实性 使上下两椎体互相连接 保持脊柱在运动时稳定性 2 由于纤维环的少许弹性和纤维环纤维的特殊分层排列方向 使每个脊柱间有一定的活动度 10 纤维环的功能 3 纤维环本身如一厚的韧带组织 在脊柱的前纵韧带和后纵韧带加强下 限制了脊柱的前屈 后伸 侧倾和旋转运动 4 保存髓核组织的液体成分 维持髓核组织的位置和形状 11 纤维环的功能 5 吸收震荡是纤维环的最重要功能 髓核在受压力的情况下 形态可轻度变扁 并将所受的压力均匀地分布于纤维环各部分 使纤维环纤维延长 当整个脊柱的纤维环均发生此改变时 脊柱所受的压力即被纤维环吸收 12 颈椎间盘各部分的功能 髓核的功能 1 在脊柱承受突然压力的情况下 起吸收震荡的作用 起着弹性垫的作用 在压力作用下 髓核不能压缩 但能变形 将力传送到纤维环各部分 使纤维略延长或改变各层纤维的方向而分散压力 13 髓核的功能 2 在脊柱运动时髓核作为运动的支柱 在一般情况下不能压缩 在脊柱作前屈 后伸和旋转运动时起着类似轴承的作用 3 应力的平衡 在承受力量时 髓核向各方向均匀地传递力量 这样避免了椎间盘某一方向过多的承受力量而造成纤维环的破裂 软骨终板的骨折 甚至椎体的压力性骨吸收 14 颈椎间盘各部分的功能 软骨终板的功能软骨终板 也叫透明软骨 有两个功能 一是因在上下椎体面覆有软骨盘 在椎体边缘部分有软骨成分的骺环 这种无血管组织的最重要功能之一是保护椎骨在承受压力下免于或减轻发生压迫性骨萎缩 二是椎体与椎间盘之间的液体 营养代谢物质的交换 是通过软骨终板进行 15 髓核 纤维环 软骨板 16 五 病因 近几年国内外的学者从解剖学 组织学 生物学 免疫化学 生物力学 遗传学 分子生物学 社会学及统计学进行了广泛的研究 取得了很大的进展 研究结果显示颈椎病的病因与多种因素有关 退变 创伤 劳损 颈椎发育性椎管狭窄 畸形等 这些因素单独或综合导致颈椎及颈椎间盘病变发生 引起邻近组织压迫及刺激 出现临床症状 17 一 颈椎退行性变 当椎间盘结构出现变性时 其形态和功能均发生改变 破坏颈椎的应力平衡 导致邻近的椎体 关节突 钩椎关节 韧带等组织发生改变 引发颈椎病 包括 髓核的退变纤维环的退变软骨板的退变 颈椎病发生发展的主要因素 18 髓核的退变 髓核主要由富含水分 幼年时80 以上 具有良好弹性的黏蛋白组成 内含有软骨细胞和纤维母细胞 从25岁以后开始 髓核的含水量减少 老年时可低于70 含水量降低髓核的弹性降低椎间隙高度降低 椎节不稳 减弱或不能缓冲应力髓核突出引起压迫和刺激 产生临床症状 19 纤维环退变 退变早 大约20岁以后开始 纤维组织透明变性 纤维增粗和排列紊乱 裂纹 垂直裂纹和水平裂纹 裂隙 以后侧多见 及早消除致病因素 病变中止 继续发展局部缺血 难以愈合 20 软骨板退变 特点 出现晚 主要为功能退变 软骨板 髓核 纤维环 半透膜 营养支持 物质交换 21 椎间盘边缘变性 椎间盘边缘变性 椎间盘 韧带间隙的形成血肿的出现 椎间盘 韧带间隙血肿骨化 22 软骨板 髓核 椎间盘 韧带间隙 23 24 颈椎其他部位变化 椎间盘退变引起颈椎 小关节 钩椎关节 黄韧带 前后纵韧带及项韧带等结构退行性变 小关节 钩椎关节异常活动 压力不均 关节囊充血水肿 增生 骨性关节炎 关节紊乱 挤压或刺激椎间孔 压迫脊髓或刺激竇椎神经引起疼痛 25 二 慢性劳损 超过生理范围的慢性损害 不良姿势和习惯 高枕无忧 式的睡眠 长时间玩麻将 看书 操作电脑 看电视等 工作姿势不良 被动工作姿势 锻炼不当 杂技演员 运动员 头颈部外伤 颈部炎症 颈椎畸形等 26 六 病理机制 机制复杂 目前仍不完全清楚 根据临床表现和病理过程分为三个期 椎间盘变性期 骨赘形成期 刺激压迫期 27 病理机制 椎间盘退变期 1期 从20岁即已开始 髓核脱水 弹性模量改变 纤维环及软骨板裂隙产生 椎间盘突出 压迫刺激神经 28 病理机制 骨赘形成期 椎间盘变性期的延续 椎间盘 韧带间隙血肿机化 骨化 钙化 骨赘形成 压迫和刺激神经 29 病理机制 刺激压迫期 椎间盘退变及骨赘形成不是颈椎病 只有在合并继发性改变压迫或刺激了邻近组织和结构导致了临床相应的症状后才称为颈椎病 钩椎关节关节不稳突出之髓核黄韧带肥厚椎体侧后方的骨赘 压迫 刺激 脊髓神经根受压 产生临床症状 30 七 分型及临床特点 国内分型有六型 国外分型有七型 1 局部型2 神经根型3 脊髓型4 椎动脉型5 食管压迫型6 混合型7 交感神经型 国外分法 31 分型及临床特点 局限型 年轻人居多 常于不良姿势和习惯有关 症状 颈肩酸痛 胀不适 常手托下颌以缓解症状 体征 颈部压痛或活动时加重 颈活动受限 无病理反射 治疗 手法按摩 理疗 热敷 休息均可 CT 椎间盘轻度突出 退变 生理曲度改变 32 33 分型及临床特点 神经根型 发病率最高 临床常见的一种类型 症状 颈肩疼痛 颈部活动有杂音 根性放射痛 疼痛与受累节段一致 与根型疼痛相伴的感觉障碍以麻木 感觉减退为主 体征 患侧肌紧张 棘突椎旁及肩胛内侧缘压痛 臂丛牵拉试验 椎间孔挤压试验 腱反射早期可活跃 后期减低或消失 可有肌肉萎缩 Hoffmann sSign 34 分型及特点 神经根型 影像学检查 X线片可见椎间隙变窄 骨赘形成 生理曲度消失或反曲 CT或MRI有神经根受压的表现 MRI是最有效的诊断方法 35 36 分型及特点 脊髓型 病史 好发于40 60岁 发病缓慢 部分患者有外伤史 症状 下肢无力 沉重 有紧束感 跛行 行走不稳 有脚下踩棉感 醉酒步态 肌萎缩 大小便障碍等 体征 颈部常无疼痛 活动受限等 可有四肢肌张力高 腱反射亢进 Hoffmann sSign 踝震挛 等椎体束征 感觉平面障碍出现 有时有呼吸困难 心率异常等 37 分型及临床特点 脊髓型 影像学检查 X线片示 颈椎退变 椎间隙变窄 椎体前后缘骨赘形成 椎体不稳 后纵韧带骨化CT示后纵韧带及黄韧带骨化 椎管矢状径变小 MRI示脊髓是否变性 鉴别椎管占位 此型为颈椎病中严重类型 早期表现不明显 如遇外伤等诱因能迅速加重 瘫痪 对神经压迫出现不可逆改变 预后差 38 脊髓受压 39 40 分型及临床特点 椎动脉型 症状 头部旋转时引起眩晕发作 头痛 猝倒 影像学检查 X线片示颈椎退行性改变 椎动脉造影发现椎动脉扭曲和狭窄 目前对该病的认识不清 41 42 分型及特点 食管压迫型 症状 吞咽困难影像学检查 X线片可见椎体前缘骨赘形成 典型者呈鸟嘴状 好发于C5 6 次之为C6 7及C4 5椎间盘前突造成 影响不大 可出现交感神经刺激症状 43 分型及临床特点 混合型 兼有几种类型颈椎病的症状特点 占颈椎病的80 以上 44 分型及临床特点 交感神经型 表现除颈肩部症状以外 多数患者伴有头晕 头痛 视物不清 眼花 可伴有耳鸣 眼胀 心慌 气短 胸闷失眠 烦躁 脾气性格改变等 其支配区受C34脊髓段及前侧交感神经节支配 这点国内研究尚为空白 也就造成了颈椎病按眩晕症 更年期综合征 心脑血管病 精神病等治疗 45 46 八 诊断与鉴别诊断 局限型 有压痛 CT无改变 运动不受限 无腱反射活跃体征 应与肩周炎相鉴别 冻结肩有活动障碍 肩周疼痛为主 神经根型 诊断要点 典型的根型症状与体征 一般有落枕病史后出现神经分布区的疼痛 放射痛 麻胀 皮肤感觉障碍 椎间孔挤压试验阳性 臂丛牵拉试验阳性 CT及MRI示 椎间盘突出 神经根受压 椎间孔狭窄等 47 诊断与鉴别诊断 鉴别 1 胸廓出口综合征2 尺神经炎3 腕管综合征4 肩周炎 48 诊断与鉴别诊断 脊髓型 诊断要点 1 下肢无力 双腿发紧 步态沉重 行走不稳有踩棉感 手不灵活 严重者大小便障碍 2 椎体束症状 肌张力增高 反射亢进 病理反射 3 MRI示 脊髓严重受压 脊髓变性 信号改变 49 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 1 肌萎缩型脊髓侧索硬化症2 原发性脊髓侧索硬化3 脊髓空洞症4 脊髓肿瘤 50 诊断与鉴别诊断 椎动脉型诊断要点 1 症状多 有血管性头晕 椎A供血不足 旋颈诱发试验 神经系统检查正常 2 同时有基底动脉硬化3 椎动脉造影或MRI A阳性可帮助诊断 但阴性不能排除 4 排除其他疾病 51 诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 1 美尼尔综合征2 内耳药物中毒3 眼源性眩晕4 神经官能症5 脑动脉硬化症 52 诊断与鉴别诊断 食管型 吞咽困难 应与食道癌相鉴别 混合型 同时具有2种以上症状 体征并排除相应的疾病 53 九 颈椎病的治疗 原则 由于颈椎病是以颈椎间盘病变为基础引起的脊髓神经根及血管受压而出现的综合征 那么治疗就是解除压迫为重 54 颈椎病的治疗 非手术治疗微创治疗手术治疗 55 颈椎病的治疗 非手术治疗 非手术治疗的适应症局部型颈椎病轻型脊髓型颈椎病部分椎动脉型及神经根型颈椎病颈椎病诊断依据不足 需边治疗边观察 进一步确诊的患者确诊颈椎病 但全身情况差 不能耐受手术者手术患者的术前准备及术后康复 56 颈椎病的治疗 非手术治疗 非手术治疗的基本原则必须符合颈椎的生理解剖学基础 避免粗暴 暴力操作超过安全限度时患者可突然出现神经损伤 甚至瘫痪 死亡 57 颈椎病的治疗 非手术治疗 非手术治疗的方法颈椎牵引疗法颈椎制动疗法针灸和推拿按摩药物治疗 解痉镇痛药 神经营养药 扩血管药物 外用药 修复软骨的药物 中药 医疗体育锻炼 改变睡眠和工作姿势避免高枕 保持良好睡眠体位 选择较硬的床铺 工作时避免长期处于某个姿势 经常调节 平衡颈椎 58 颈椎病的治疗 微创治疗 微创治疗是指采用特殊仪器 设备 特制的相配套手术器械 经最微小的创伤途径治疗颈椎病损的操作 59 颈椎病的治疗 微创治疗 适应症 颈椎间盘突出 其症状及体征与CT MRI表现吻合 颈椎间盘突出所致的脊髓型 神经根型及交感神经型颈椎病 无合并骨性椎管狭窄 无后纵韧带钙化和黄韧带肥厚经保守治疗2个月无效者 60 颈椎病的治疗 微创治疗 禁忌症1 病史长 脊髓受压严重 MRI与CT证实脊柱严重退行改变 脊髓萎缩 2 经CT及MRI证实突出的椎间盘组织已经钙化或有间盘游离块者 3 颈椎间盘突出合并骨性椎管狭窄 后纵韧带钙化 黄韧带肥厚者 61 颈椎病的治疗 微创治疗 禁忌症4 椎体前缘有明显骨质增生 骨桥形成 影响穿刺针进入椎间隙者5 有颈部手术史或甲状腺肿大影响手术操作者6 合并有精神病 神经官能症或心肺功能不全者 62 射频电极 射频仪 低温等离子射频消融术 63 64 穿刺针进入椎间隙 型臂监视下 低温等离子射频消融术 65 低温等离子射频消融术 射频融核 术后切口创可贴 66 颈椎间盘切吸术 插入套管 C型臂监视下 67 颈椎间盘切吸术 型臂监视下髓核钳进入椎间隙 髓核钳取出髓核 68 其它的微创方法 胶原酶溶核术颈椎切吸 胶原酶溶核二重叠