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心房颤动药物治疗策略 复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所 CHENHZ 我国13个省14个自然人群29079人的调查 抽样调查 房颤总患病率0 77 标化为0 61 男性0 9 女性0 7 80岁7 5 瓣膜病性12 9 非瓣膜病性65 2 特发性21 9 发生脑卒中者13 0 非房颤人群为2 4 中华内科杂志 2004 43 491 心房颤动流行情况 最常见的持续性快速心律失常人群中的患病率2 美国共约有220万患者 每年新增16万以上患病率随年龄而增加 50 59岁为0 5 80 89岁为9 KannelWBetal AmJCardiol1998 82 2N 9N Framingham研究随访38年 女性17 1 男性21 5 发生心房颤动占内科住院病人的6 7 心脏手术后发生率平均26 7 也是最常见的心律失常急诊 KannelWBetal NEnglJMed1982 306 1018 1022ConnorsSetal CanJCardiol1997 13 SupplA 19A 24AAndrewsTCetal Circulation1991 84 SupplIII III 236 我校两附属综合性医院住院心脏病病人中心律失常50年代占0 63 90年代增至18 84 心房颤动在心律失常的病人中占12 5 至13 0 陈灏珠等 中华内科杂志 2003 42 829 832 14 病态窦房结综合征 13 心房颤动 8 房室传导阻滞 7 预激综合征 8 室上性心动过速 39 期前收缩 11 其它 58 3 室上性心动过速 20 8 期前收缩 12 5 心房颤动 4 2 室性心动过速 4 2 其它 50年代 90年代 病因的变化 传统基础心脏病依次排列常为 风心病 甲亢 高心病 冠心病 心肌病 先心病 肺心病 缩窄性心包炎 病窦 原因不明 特发性 阵发性房颤中约45 无基础性心脏病 1999 2001年我国41家医院9297例房颤住院病人基本病因回顾性分析 单项 中国医学论坛报2003年7月3日第2版 解剖生理病变基础 心房扩大 压力增高 高血压 冠心病 风心病 心肌病 甲亢 左房为主 先心病 肺心病 右房常见 心房肌缺血 梗死 纤维化 高血压 冠心病 风心病 心房肌炎症 坏死 纤维化 风心病 心肌病 甲亢 心房各部分割成小岛电活动不一致 有基础心脏病的房颤 可能有导致折返的异常旁道可能自律神经失调 心房对其介质敏感如迷走兴奋 释出Ach 作用于M受体 激活IkAch 增加钾离子外流 加速细胞复极化 APD缩短 ERP离散度增加如交感兴奋 激活Iks和Ikur APD ERP缩短 心房肌ERP 可能为家族性基因突变染色体10q22 24 Brugada1997 11P15 5的KCNQ1 陈义汉2003 6q14 16 Ellinor2003 特发性房颤 发病机理 1 多发微波折返学说 Moe1962年 Multiplewaveletre entry 多发微波以紊乱方式经过心房互相碰撞 再激动和再形成有足够的心房组织块来维持此多发微波折返 MoeGK ArchInternPharmTher1962 140 183 188 Allessie1984年 核心微波折返环概念 至少需要5 6个折返环 少于3个房颤不能维持 Winfree1989年 自旋波概念 心肌兴奋波旋涡形成自旋波Kecskemeti等1985年 心房易感性概念 心房内有传导减慢区域和多种不应性 使心房异位搏动在 易感期 造成多发微折返 AllessieMAetal Circulation1984 70 123 2 快速发放冲动灶学说 Haissaguerre等1997年 Rapidfiringfocus 左 右心房 肺静脉 冠状静脉窦和腔静脉口或其内一定距离处 肌袖 有快速发放冲动灶 驱使周围心房组织产生房颤 然后由多发微波折返机制维持 快速发放冲动停止后房颤得以继续 Haissaguerre Metal NEnglJMed 1998 339 659 666 郭继鸿 新概念心电图2002 3 其他学说自律性学说 心房内有多个自律灶 其兴奋性增加 Scherf1947 环行运动学说 环行中 母环 不断发放冲动激动环外心房肌 子环 Mines1913 Lewis1920 母环 逆钟向运行 依托三尖瓣峡部和右心房界嵴等 Scherf D ProcSocExpBioMed1947 64 233 239Mines G R JPhysiol1913 46 349 383Lewis T etal Heart 1920 7 191 245 维持机制 1 电生理重构 房颤一旦启动 引起电生理改变心房肌不应期缩短 离散度增加 动作电位时程缩短 使房颤更易维持或终止后再启动 房颤发作间期延长直至持久性 房颤连缀现象 AFbegetsAF 窦房结功能不全 房颤发作之间出现窦缓和窦性静止 进一步增加异位搏动发生和再启动房颤的能力房颤终止后电重构约在一周后消失 AllessieMAetal AmJCardiol1996 77 10A 23A 2 组织结构重构房颤中左心房增大有助于房颤的维持 转复窦性并维持窦律后左心房增大减轻 情况可好转 心房肌萎缩 纤维化等心房肌局部RAAS激活 促进间质纤维化 GrantAO AmJCardiol 1998 82 43N 49N 3 离子通道重构房颤时心房肌细胞离子通道发生功能性变化 主要成为维持房颤的功能性基质 但也可能是启动机制钠离子通道密度下降 有关的mRNA表达减低 INa内流减少 使传导速度减慢 缩短折返波长 增加房颤的易感性 也有认为INa的失活电压提高 钙离子通道早期心肌细胞钙超负荷 并使INa内流减少 其后 1 2周后 钙离子通道密度下降 有关mRNA表达减低 ICa内流减少 使ERP缩短 APD缩短且其对频率的适应性降低 心房肌接受高频激动的能力增强 钾离子通道种类多 变化较复杂 意见未一致 一般认为IKr IKs IKur IKach IKATP的激活增加钾外流 会导致APD和ERP的缩短 但房颤病人中见Ito IKr IKs Ikur密度下降 也见上述变化 可能是对其他离子通道产生影响所致 临床分类 引自ESC和NASPE资料 临床主要表现 快速不规则心搏 病人不适 焦虑房室传导不协调 影响心脏舒缩功能 心搏量减少 心力衰竭心房内血液停滞 引起血栓栓塞房颤本身多不致命 但其并发症可致命 卒中危险3 3 左右 初发房颤中21 无症状 临床特殊表现 从窦性突发房颤 心室率很快时引起头昏 黑矇或晕厥从房颤突转窦律 有较长间歇时亦可发生头昏 黑矇或晕厥原有器质性心脏病者引发心衰甚至肺水肿 心绞痛可有尿频 尿量也多 尿色淡 比重低 治疗 外科手术 如迷宫手术介入治疗 线性消融 局灶消融 如点状消融 节段消融 环状消融等 起搏治疗 心房除颤 双房同步起搏 心房多部位起搏等 非药物治疗 药物治疗目前仍属最常用的治疗方法 药物治疗策略 控制心室率转复窦性心律维持窦性心律 预防复发防治血栓栓塞并发症 目标 一 控制心室率治疗策略 指征 心室率 100 120次 分 尤其有器质性心脏病者房颤并发心衰者不拟转复或转复不成功者 抗心律失常药引起明显反应者目标 维持心室率在60 80次 分 静息时 和90 100次 分 日常活动时 改善心衰症状初发或阵发者心室率控制后可能自行转复窦性 洋地黄类 尤适用于有心衰者 西地兰0 4mgi v 4 6小时后再给0 2 0 4mg地高辛0 25mg 0 375mgq d 7日后0 125mg 0 25mgq d 阻滞剂 有心衰或低血压者不用或慎用 艾司洛尔300 g kg于1分钟内滴注 然后50 g kg min维持 15分钟可见效 美多洛尔5mgi v 1 2mg min 如需要5分钟后再注射5mg 口服50mgt i d 阿替洛尔25mgb i d 普萘洛尔10mgt i d 措施 钙拮抗剂 有心衰或低血压者慎用或不用 地尔硫卓0 15mg 0 35mg kg 2分钟以上i v 5 10分钟后可再给 4分钟可见效 30mg 60mgt i d p o 维拉帕米5mg 10mg缓慢i v 5分钟可见效 40mg 80mgt i d 维持量40mgt i d 胺碘酮150mgi v gtt10分钟滴完 维持量0 5mg 1 0mg min200mgt i d 维持量200mgq d 同时给予抗血栓治疗心室率缓慢时有症状者宜先安置起搏器后再给药 甲亢伴发房颤治疗甲亢 用 阻滞剂或钙拮抗剂 慎用洋地黄预激综合征伴房颤普罗帕酮75mgi v 10 20分钟可重复 100mg 200mgt i d p o 胺碘酮i v 口服 禁用洋地黄类 维拉帕米 地尔硫卓 阻滞剂迷走神经介导的房颤氟卡尼 双异丙吡胺禁用洋地黄类 阻滞剂 普罗帕酮交感神经介导的房颤 阻滞剂 洋地黄类 普罗帕酮 胺碘酮 AFFIRM多中心随机 4060例 65岁心室率控制2027例 阻滞剂 钙拮抗剂 洋地黄类或其联合 维持窦律2033例 胺 双 氟 莫 普 普 奎 索 多或其联合 5年随访 累计病死率21 3 对23 8 P 0 08 无显著差异再入院率73 0 对80 1 P 0 001 心室率控制者优 AtrialFibrillationFollow upInvestigationofRhythmManagementTheAFFIRMInvestigation NEnglJMed2002 847 1825 1833 疗效评价 PIAF随机 前瞻性 252例心室率控制 125例维持窦律 127例1年随访 病情改善61 对55 P 0 3176分钟步行维持窦律者优 P 0 008再入院率24 对69 心室率控制者优 P 0 001 PharmacologicalInterventioninAtrialFibrillationHohnolserSHetal Lancet2000 356 1789 1794 STAF多中心随机200例持续房颤心室率控制100例维持窦律100例19 6 8 9个月随访 终点率6 09 年对5 54 年 P 0 99再入院率26 对54 终点包括死亡 中风 TIA 周围栓塞 心肺复苏 TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillationCarlssonJ etal JAmCollCardiol2003 41 1690 1696 RACE多中心随机522例持续房颤心室率控制256例电复律266例2 3 0 6年随访 主要终点 总死亡率和严重心血管事件 17 2 对22 6 无显著差异其中高血压患者总死亡率 血栓栓塞或其他严重并发症19 对31 有显著差异 Effectofrateorrhythmcontrolonqualityoflifeinpersistentatrialfibrillation ResultsfromtheRateControlVersusElectricalCardioversion RACE StudyHagensVE etal JAmCollCardiol 2004Jan21 43 2 241 247 二 转复窦性心律治疗策略 指征 房颤并发心衰 心室率已控制 心功能已改善心室率 100 120次 分 得不到控制 尤其合并预激综合征 基本病因已去除 仍有房颤 年轻特发性房颤病人 房颤持续时间 6 12个月心脏手术后房颤持续1 3个月心房内有血栓或既往有栓塞史者 抗凝治疗3周以上再复率 目标 转复窦性 恢复心房功能改善血流动力情况 消除症状 尤其是心衰 提高运动耐量减少血栓栓塞发生率避免长期抗凝引起出血的危险 禁忌 心脏明显增大 心胸比 55 巨大左心房心室率自然缓慢 病态窦房结 或有高度至完全性房室传导阻滞已数次转复但不能维持窦性心律房颤持续1年以上有风湿活动 急性心肌炎症时 或感染未控制洋地黄中毒 低血钾 直流电同步转复优先考虑成功率80 88 加上药物
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