变更麻醉方式记录单科室: 姓名： 年龄：性别： 族别： 住院号： 床号：手术诊断手术名称拟施麻醉方式变更麻醉方式麻醉ASA分级麻醉医师签名麻醉二线医师或科主任签名患者家属是否同意并签字术前麻醉计划变更麻醉理由原因分析总结改 进 措 施