偏头痛的治疗（一）偏头痛的治疗策略偏头痛的发作是神经化学事件级联激发的多个步骤的结果。因此，靶向此级联中的一步或几步也许能获得更好的疗效，焦点是采取有潜力的药理学靶向治疗遏制急性偏头痛的发作、发展，从靶向神经元激活的早期机制入手，达到尽快恢复神经元稳定性的目的。抑制 CSD：CSD是由谷氨酸、细胞外钾离子及降低的镁水平引发和传播的，因此采用谷氨酸调节剂、-1受体激动剂、氯通道增强剂和钾通道调节剂，可恢复神经元的稳定性。镁调节剂、NMDA受体调节剂和非NMDA谷氨酸调节剂、钾通道调节剂理论上都可能有效。抑制神经血管偶联的神经原性炎症机制 NOS抑制剂对偏头痛治疗可能有效。抑制伤害性感受器激活 血管扩张抑制剂曲普坦类药物可遏制偏头痛发作。增强下行调控机制 方法之一是提高阿片能的功能。阿片短期应急使用对下行抑制系统有很强的激动作用，但长期使用会刺激下行疼痛的易化系统，从而引起痛觉过敏和头痛。此外，增强腺苷-1(A1)受体的功能也可提高下行抑制能力，但对偏头痛采用A1激动剂治疗应权衡潜在的心血管系统不良影响。 前列腺素(PG)介导中枢敏化，阻断PG合成可防止或逆转中枢敏化。钠通道的开放和香草酸类(vanilloid)受体的激活在常见头痛症的外周敏化机制中起关键作用。利多卡因是外周钠通道阻滞剂，利多卡因贴膜对由外周和中枢敏化引起的带状疮疹后神经痛有效。抑制外周敏化还包括抑制香草酸类受体的活性和可能与之相关的大麻素系统。调控谷氨酸能系统可阻断中枢敏化机制。用NMDA受体抑制剂和非NMDA的AMPA- 红藻氮酸受体抑制剂治疗急性偏头痛也有治疗前景。（二）偏头痛的治疗措施1、一般性措施(1)、对许多患者而言，可以识别并能部分控制其激发因素，一些患者诉称偏头痛发作的频率和严重程度增加与吸烟、饮酒、睡眠不足、精神紧张、疲劳、或吃某种食物有关，尤其是含有巧克力和酪胺的奶酪、血管扩张剂 (例如，硝酸甘油、潘生丁)可造成某些个体的偏头痛。(2)、焦虑和抑郁亦应采取适当的心理疗法和药物治疗。(3)、服用避孕药的偏头痛女性约有13头痛增加。妇女在不连续应用口服避孕药期间间断进行临床试验研究可能是有意义的。另一方面，一些偏头痛妇女开始口服避孕药则呈现头痛减轻。(4)、在偏头痛期间进行脑动脉造影常是不适当的。因为有报道，脑血管痉挛和脑梗死可以作为急性发作期间的罕见并发症。囊性动脉瘤或者动-静脉畸形患者的偏头痛发生率并不比一般人群更高。所以，仅有偏头痛并不是神经放射学检查的指征。但若偏头痛伴有持续的神经病学缺损、癎性发作、或病史中提示有蛛网膜下腔出血，则有理由进行神经放射学检查、有时需脑血管造影。2、 偏头痛急性发作期的治疗又称顿挫疗法（abortive therapy）应尽早开始。经典型偏头痛患者可在前驱症状出现时开始治疗。普通型偏头痛则等头痛开始时才予治疗。一些权威人士也建议，两者均宜在头痛开始时治疗，因一些偏头痛前驱症状并不继之出现头痛症状。麦角预防性应用、舒马曲坦(Sumatriptan, 商品名Imitrex)、佐米曲坦(Zolmitriptan, 商品名Zomig)和握克丁（isometheptene) 己经证明对中止偏头痛发作的疗效优于安慰剂。单独应用可使12的偏头痛病程改善。（1）麦角胺可单独应用或者合并应用止吐剂、止痛剂、或镇静剂。许多含有咖啡因预防性药物（复方咖啡胺Cafergot和Wigraine）也具有收缩脑血管作用，并加强麦角胺的作用。若常规口服这类药物，因有恶心或呕吐，而使治疗不满意，可直肠、舌下、或鼻腔应用麦角胺(表2-3)。有外周动脉病或冠状动脉病、肝脏或肾脏疾病或妊娠者，禁止预防应用麦角按（表2-4)。麦角胺的副作用包括: 恶心、呕吐和痛性痉挛。极少数麦角中毒的病例甚至可在治疗剂量时有精神改变和坏疽。发作时常用口服剂量为1mg。继之以1mg，q30min。每次发作的口服最大剂量为5mg或每周l0mg (见表9-3)。(2)、甲异丙烯胺（Isometheptene)与其它药物(Midrin)合用有时不比麦角胺更有效，但较少禁忌症和不良反应(表24)。常用剂量为发作时服两个胶囊，继之以每小时一粒。每次发作最多服用五粒，或直到头痛缓解(见表93)。(3)、二氢麦角胺（Dihydroergotamine,DHE）可不经胃肠给药（SC、IM、IV）。中止急性发作，推荐应用1.0 mg，DHE，IV，时间应大于23分钟, 并提前应用5mg甲哌氯丙嗪(prochloiperazine), 以减少恶心。如30分钟内头痛无好转，再给予0.5mg DHE, IV。罕见的副作用包括腹泻、腿表93 用于偏头痛顿挫疗法的药物_ 药 物 剂 量 双氢麦角胺 1mg,IV,用药前先静注5mg甲哌氟丙嗪(prochlorperazine)麦角胺,lmg(Gynergen)片剂 即刻l片,PO;重复可至最大每次发作5片,或每周10片麦角胺,lmg/咖啡因 12片即刻PO,重复可至最大每次发作5片,100mg(复方麦咖胺Cafergot)片剂 每周1 0片麦角胺,lmg/颠茄0.lmg/咖啡因 即刻l片,q30min重复可至最大每次发作5片,l00mg/非那西汀 或每周1 0片130 mg (Wgraine)片剂麦角胺,2mg 舌下含片(Ergomar) 1片,SL;必要时q30min,至最大量3片/d麦角胺/咖啡因(复方麦咖胺) 1粒,即刻;必要有lh后重复 栓剂麦角胺/咖啡因/非那西汀 1粒,即刻;必要有lh后重复颠茄(Wigraine)栓剂麦角胺吸入剂 1片即刻,必要时5分钟后重复,最大每天6剂(Medihaler Ergotamine)握克丁,130 mg (Octin) 1片即刻,之后1qh,至最大量510片/d握克丁,65 mg/对乙酰氨基酚, 2粒即刻,之后lqh,必要时至最大量5片或10片/d 325 mg/氯醛比林(dichloralphenazome), l00mg(Midrin)胶囊那拉曲坦(Noratriptan,Amerge) 1 mg或2.5 mg口服,之后如需要可4hr重复用,24hr内不超5 mg利扎曲坦(Rizatriptan,Maxalt) 5mg,10片剂或糯米纸干胶片,必要时2qh重复,24hr不超过30mg舒马曲坦(Sumatriptan,Imitrex) 开始时6 mg,SC,如必要可1h重复;24h不超过12 mg佐米曲坦(Zolmitriptan,Zomig) 2.5mg或5mg口服,如必要2h重复,24h不超过10 mg抽筋和腹部不适。冠状动脉痉挛和周围动脉痉挛也有报道。特发性高敏反应也可发生。应用DHE的患者须了解这些。静脉内应用DHE也用于中止每日发作的慢性疼痛。通常每8小时给予39 mg ，直至每日慢性疼痛发作终止。现在也有DRE的鼻腔喷雾剂(Migranal)。常用剂量为每侧鼻孔喷0.5mg.，每次发作的总剂量l.0 mg。如果总量用至2.0mg，头痛仍未平息，上述用量可重复给予。更大剂量的用药对强化头痛治疗效果尚不明确。最大剂量应不超过每日3.0 mg或每周4.0mg。 （4） 2、2、3二甲基丁烷类（Triptans） 舒普申Sumatriptan，商品名Imitrex是中止偏头痛的有效药物。可皮下应用、口服、或鼻吸。无论是否在偏头痛发作还是在发作以后，舒普申对中止偏头痛都有效。舒普申对缓解偏头痛相关性恶心也有作用。常用剂量6 mg，SC；如果需要，1小时后可重复用药 (注意24小时内不超过12 mg)。也可在头痛开始时给予舒普申口服，2550 mg。舒普申也用于鼻孔喷吸(头痛开始时用20mg)。副作用常很轻微，包括局部皮肤反应、面部潮红、发热、麻刺感觉和颈部疼痛。胸部不适大约见于3%的患者。患者有心绞痛、冠心病、心肌梗塞病史、不能控制的高血压或同时应用麦角胺或其它血管收缩药者，不宜应用舒普申。舒普申也不宜应用于偏瘫性偏头痛和基底动脉性偏头痛。佐米曲坦(Zolmitriptan,商品名Zomig)是另一种用于治疗急性偏头痛的5-HT1激动剂。比口服舒普申起效更快。佐米曲坦的常用剂量是2.55.0 mg，在头痛开始时服用。若疼痛无缓解可2小时后重复同一剂量。佐米曲坦每日最大剂量不应超过10 mg。禁忌症与舒马曲坦(Sumatriptan,Imitrex)相似。佐米曲坦鼻喷雾剂治疗急性偏头痛发作起效快,效果好,耐受性强。最常不良反应为味觉异常,一般较轻,不影响药物继续应用。喷雾剂适用于不愿意接受肌肉注射治疗或伴有严重的恶心、呕吐等症状的急性偏头痛发作的患者。 那拉曲坦(Noratriptan,商品名Amerg) 是另一种5-HT1受体激动剂,比口服舒普申起效慢，但半衰期更长，使得复发减少（一般不少于3040%）。常用剂量为：头痛开始时1或2.5 mg的片剂，4小时后可重复使用，24小时内最多可用至5 mg。 利扎曲坦(Rizatriptan,商品名Maxalt) 是另一种5-HT1受体激动剂, 比口服舒马曲坦(Sumatriptan,商品名Imitrex) 起效更快。除了片剂, 利扎曲坦也有用于口腔内溶化的胶封片。由于急性头痛患者常见延迟性胃排空所致的恶心，这一剂型可能是有用的。利扎曲坦的常用剂量为, 头痛开始时服510 mg片剂或封胶片(wafer), 可在2小时后重复，24小时内最大用量为30 mg。呋罗曲坦(Frovatriptan)是新的5-HT1B/1D受体激动剂,和5-HT1B/1D以及5-HT7受体有很高的亲和力,后者能够使冠状动脉的平滑肌松弛。呋罗曲坦进入人体后只需23 h就能达到最高血药浓度,半衰期长达26 h,而且很少和其他药物发生相互作用。呋罗曲坦不是单胺氧化酶的底物,因此其和麦角胺、普萘洛尔、氟伏沙明和吗氯贝胺一起应用时不影响其他药物的作用。口服2. 5 mg呋罗曲坦2 h头痛缓解率达37% 46%, 还能减轻偏头痛患者恶心、呕吐、畏光、怕声等症状。对女性月经期偏头痛24 h内头痛的缓解率为84%。不良反应持续时间短而且较轻,多为头昏、疲劳、困倦、感觉异常等。呋罗曲坦可以用于单次偏头痛发作持续时间长、复发次数多、月经期偏头痛和不能耐受其他曲坦类药物的患者。 依立曲坦(Eletriptan)是高选择5-HT1B/1D受体激动剂,为亲脂性药物,口服后吸收快, 1 h达到最大血药浓度,而舒马曲坦需要23 h,依立曲坦的生物利用度比舒马曲坦高3倍。依立曲坦和5-HT1B及5-HT1D受体有很高的亲和力,而且不容易从和5-HT1D结合的状态中解离出来,血浆半衰期约4 h。依立曲坦主要通过细胞色素P-450代谢,它和也经过这种途径代谢的药物之间存在相互作用,如红霉素、维拉帕米和氟西汀。口服40 mg和80 mg依立曲坦治疗偏