外科部分 第一章 普外科疾病护理常规 第一节 普外科护理常规1、 专科评估（1） 术前评估1、 病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑。2、 社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。3、 年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。4、 既往健康史如患病史、过敏史、家族史。5、 对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。（2） 手术评估1、 手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。2、 病人是否醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。3、 评估病人术后心理状况，身体有何不适。4、 术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。5、 出院前的心理反应。2、 护理问题（1） 术前护理问题1、 知识缺乏 与对有关疾病认识不足有关。2、 焦虑、恐惧、绝望与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。（2） 术后护理问题1、 舒适的改变 与疼痛、胃管、各种引流管刺激、恶心、呕吐、腹胀有关。2、 潜在并发症 出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。3、 营养失调 低于机体的需要量 与禁食、呕吐、进食困难、机体代率增高有关。4、 自我形象紊乱 与失去身体某部分，如乳腺切除，人工肛门等有关。5、 知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。3、 护理措施（1） 常规措施1、 心理护理 了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。2、 了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查机准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。3、 根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。4、 做好卫生处置工作（洗澡、更衣、理发、剪指甲等），根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。5、 根据手术种类、方式、部位、围的不同：应给予不同饮食。术前12小时禁食，4-6小时禁水。6、 肠道准备 除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前2-3天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。7、 术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。（2） 手术日晨护理1、 测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。2、 嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。3、 检查手术区皮肤准备是否符合要求。4、 胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。5、 取下假牙、发夹、贵重物品交与家属或护士长保管。6、 准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。7、 病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。（3） 术后护理1、 了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。2、 体位 根据病情及病种改变体位。3、 生命体征的监测根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。4、 伤口、引流物的观察 术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。5、 疼痛护理 麻醉作用消失后，病人会感到伤口疼痛，24小时较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。6、 恶心、呕吐、腹胀的护理 术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。7、 术后6-8小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留置导尿管。8、 饮食和输液 手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。9、 基础护理 加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。10、 活动 术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。11、 向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。 第二节 甲状腺功能亢进症的护理1、 概念甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由各种原因导致正常的甲状腺素分泌的反馈机制丧失，引起循环中甲状腺素异常分泌增多而出现的以全身代亢进为主要特征的疾病的总称。2、 临床特点甲状腺肿大、性情急躁，易激动、失眠、手颤、怕热多汗，食欲亢进，体重减轻，心悸乏力，眼球突出，分泌功能紊乱等。3、 护理目标（1） 保持情绪稳定，减轻紧和焦虑心理。（2） 身心舒适，体重增加。（3） 保持呼吸道通畅。（4） 预防或及时发现并发症。4、 护理问题（1） 营养失调 低于机体需要量 与疾病引起的高代状态有关。（2） 有窒息的危险 与伤口出血、水肿和双侧喉返神经损伤有关。（3） 有出血的危险 与术后大血管损伤、结扎不紧有关。（4） 有体温升高的危险 与术后感染及出现甲状腺危象有关。5、 专科评估（1） 病人及家属对疾病、手术的心理反应。（2） 有关甲亢的症状和体征，甲状腺的功能状态测定的结果、病情轻重。（3） 病人术前准备情况（尤其是药物准备），复查基础代率及T3、T4结果，了解甲亢控制程度。（4） 术后生命体征的变化，伤口情况。（5） 术后有何不适、心理反应。（6） 特别注意有无急性呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺危象等术后并发症。（7） 病人及家属是否以得到有关甲亢疾病的健康指导。6、 护理措施（1） 术前护理1、 心理护理 多与病人交谈，给予必要的心理安慰，解释手术的有关问题，必要时可遵医嘱口服镇静剂。2、 突眼的护理 卧位时头部垫高，以减轻眼部的肿胀。眼睑不能闭合者睡眠时可用抗生素眼膏以避免干燥，预防感染。3、 药物准备是术前准备的重要环节，术前给药可降低基础代率，使腺体变硬变小，便于手术操作，减轻术后出血。4、 饮食 给予高蛋白、高热量、高碳水化合物及高维生素饮食，并补充足够的水分。5、 测定基础代率，了解甲状腺的功能。（2） 术后护理1、 体位 取半卧位，有利于渗出物的引流。2、 饮食 术后1-2天进流质饮食。3、 病情观察 观察生命体征的变化及切口渗血情况。4、 药物 甲亢术后应继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴。（3） 术后主要并发症的护理1、 呼吸困难与窒息 是术后最危急的并发症，多发生在手术后48小时。术后常规在床旁放置无菌气管切开包、抢救器械和药品以备急救。2、 喉返神经损伤出现声音嘶哑或失音，应认真做好解释安慰工作，应用促进神经恢复药物配合理疗。3、 喉上神经损伤 出现呛咳、误咽，可协助病人坐起进食或进半流质饮食。4、 手足抽搐 由甲状旁腺损伤引起，可静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml。5、 甲状腺危象 术后12-36小时高热、脉快而弱（120次/分以上）烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水样便。处理 降温、吸氧、静脉输液大量葡萄糖溶液，应用碘剂、皮质激素、镇静剂。7、 健康教育（1） 休养环境应保持安静，避免噪音等不良刺激。（2） 加强自控，防止情绪过激。（3） 指导病人练习手术时的头、颈过伸体位。（4） 术后早期尽量避免活动过频或谈话，以减少切口出血。（5） 拆线后指导病人练习颈部活动，防止切口粘连与瘢痕挛缩。（6） 术后可进行小运动量的活动，避免剧烈运动。 第三节 甲状腺腺瘤的护理一概念甲状腺腺瘤是来自甲状腺滤泡上皮的良性肿瘤。2、 临床特点颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，生长缓慢。3、 护理目标消除病人紧心理，积极配合手术治疗，预防和及时发现并发症。4、 护理问题（1） 恐惧 与害怕手术及疼痛有关。（2） 有低效性呼吸型态的危险 与手术部位血肿、喉头水肿有关。5、 专科评估（1） 病人对疾病和手术的心理反应。（2） 术后生命体征变化及伤口情况。（3） 术后有何不适。（4） 病人及家属是否已经得到有关疾病的健康指导。6、 护理措施同甲亢护理。7、 健康教育同甲亢护理。 第四节 急性乳腺炎的护理1、 概念急性乳腺炎是乳房的急性化脓性炎症，感染的致病菌主要是金黄色葡萄球菌，常见于产后3-4周的哺乳期妇女，初产妇多见。2、 临床特点乳头皲裂、疼痛、乳汁淤积、继而出现局部红、肿、压痛或痛性肿块，严重感染者，炎性肿块肿大，有波动感，并出现腋下淋巴结肿大。全身表现有寒战、高热、白细胞增高等。3、 护理目标减轻疼痛，使病人掌握正确的哺乳方法，防止并发症的发生。4、 护理问题（1） 疼痛 与局部组织炎症乳汁淤积、乳房肿块有关。（2） 潜在并发症 败血症与局部感染严重、机体抵抗力下降有关。（3） 知识缺乏 与未接受妊娠期的乳房保健知识有关。5、 专科评估（1） 了解是否为初产妇。（2） 观察乳房胀痛程度、皮肤颜色、压痛程度。（3） 触摸有无波动感、是否出现寒战、高热、脉搏加快等表现。6、 护理措施（1） 加强指导，保持乳头、乳晕的清洁（尤其是初产妇）。（2） 保持局部伤口的清洁干燥，由于手术切口渗出多，应随时更换敷料和衣，遵医嘱合理使用抗生素。（3） 心理护理 关心体贴病人，解释疼痛的原因，遵医嘱可给予止痛药物。（4） 饮食护理 鼓励病人食高热量、高蛋白、高维生素饮食。以促进伤口愈合。（5） 终止哺乳 由于乳腺分泌乳汁不利于伤口愈合，因此可服用中药，使乳腺分泌，以促进伤口愈合。7、 健康教育（1） 保持乳头、乳晕清洁，经常用温水、肥皂水清洗，如有乳头陷可经常挤捏、牵拉给予矫正。（2） 指导产妇正确哺乳，养成定时哺乳的习惯。（3） 如发生硬块应及时按摩，使乳汁消散，防止形成脓肿。如有破损或皲裂要及时治疗。 第五节 乳腺癌的护理1、 概念乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，以40-60岁多见。发病原因可能与性激素的改变和紊乱有关。所以应定期体检，及时发现可提高治愈率并延长患者的生存期。2、 临床特点乳房无痛性肿块，乳头溢液、凹陷，乳房皮肤呈橘皮样改变，腋窝淋巴结肿大。3、 护理目标消除患者紧、忧郁的情绪，树立战胜癌症的信心，以良好的心态配合治疗，使疾病康复。四、护理问题（1） 恐惧 与对肿瘤有惧怕心理、乳房缺失、担心缺失、担心预后效果有关。（2） 清理呼吸道无效 与全麻术后咳嗽反射减弱、伤口疼痛不敢用力咳嗽有关。（3） 疼痛 与手术创面大、局部加压包扎有关。（4） 自我形象紊乱 与根治性手术后形体改变和疤痕组织形成有关。5、 专科评估（1） 乳房肿块部位、大小、活动度、生长速度和自