第五节肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨骺骨折 教学目的 熟悉肱骨外髁骨折的诊断 整复和夹板固定方法 了解肱骨外髁的解剖 病因病理 概述 1 多发于5 10岁的儿童 成年人少见 2 肱骨外髁骨折在肘关节损伤中仅次于肱骨髁上骨折 是常见的肘关节损伤之一 3 15岁以前患儿由于此处多个骨骺的存在 影响其坚固性 肱骨外髁处于骺软骨阶段 较易发生骨折 4 肱骨外髁包含非关节面和关节面两部分 5 前臂伸肌群及部分旋后肌附着于肱骨外髁的外后侧 肱骨外髁骨折是关节内骨折 骨折块较小 不容易握捏 整复较为困难 6 如未得到正确的复位 或固定不牢固 肱骨外髁骨折块受肌肉牵拉而发生分离移位 均可导致骨不连接 在生长过程中 断端移位将更加显著 又由于外侧骨骺的生长停止或生长缓慢 日后往往导致肱骨远端滑车中心形成沟形缺损 出现明显的肘外翻畸形 影响肘关节活动功能 并可出现牵拉性尺神经麻痹 肱骨外髁骨折 概述 肱骨外髁 骨折部位特殊 多发生在5 10岁儿童 晚期后遗症明显 肱骨外髁是伸肌附着点 肱骨外髁骨折 应用解剖 1 桡侧腕长伸肌2 桡侧腕短伸肌3 指伸肌4 小指伸肌5 尺侧腕伸肌主要功能是伸腕 伸指 肱骨外髁骨折 应用解剖 肱骨外髁被撕脱 病因病机 1 多为间接暴力所致 2 跌倒时手掌先着地 若肘关节处于轻度屈曲外展位 暴力将沿前臂向上传达至桡骨头 肱骨外髁受到桡骨头的撞击而发生骨折 外髁骨折块被推向后 外上方 3 若受伤时肘关节处于伸直位且过度内收 则附着于肱骨外髁的前臂伸肌群强烈收缩而将肱骨外髁撕脱 骨折块向前下移位 4 肱骨外髁骨折后可发生翻转移位 严重者可达180 骨折块因伸肌牵拉出现移位 肱骨外髁骨折 病因病理 骨折块撞击 肱骨外髁骨折 病因病理 分型 1 无移位骨折2 轻度移位骨折3 翻转移位骨折 骨折块无移位 肱骨外髁骨折 移位情况 骨折块无移位的裂纹骨折 骨折块上的筋膜保持完整 骨折块翻转移位90 肱骨外髁骨折 移位情况 骨折仅有轻度移位 骨折块上筋膜仅有轻度撕裂 骨折块翻转移位180 肱骨外髁骨折 移位情况 分为前移翻转型和后移翻转型 其中以后移翻转型多见 又称伸直翻转移位型 骨折块翻转移位360 肱骨外髁骨折 移位情况 由于肱骨远端扁平 受暴力的冲击使肘外后部软组织被撕拉呈一空隙 无骨骺阻挡 为骨折块的翻转移位创造了条件 若旋转发生在两个轴心上 表明骨折块上的筋膜完全被撕裂 由于受到前臂伸肌的牵拉 使骨折面指向外侧 而关节面则指向内侧 骨折块不但在横轴上旋转 同时还在纵轴上旋转 以致骨折块的内侧部分转向外侧 而外侧部分转向内侧 少数为直接暴力所致 多为成年人 跌倒时患肢呈肘关节屈曲 肩关节内收位 肘部后外侧着地 暴力由后外方向前内方撞击肱骨外髁而发生骨折 骨折块向前移位 亦可因前臂伸肌群的牵拉而发生翻转移位 形成前移翻转位 临床表现 伤后外侧明显疼痛 肿胀 肘关节呈半屈曲位 肘关节活动功能障碍 肱骨外髁都有明显压痛 移位骨折可有轻度肘外翻 在肘外侧可摸到活动的骨块及骨擦音 局部肿胀较轻时可以摸清骨折块的骨折面及外上髁端和滑车端 因骨折移位肘后三点关系发生改变 掌指活动困难 作肘关节伸屈或异常外展活动时疼痛加剧 早期肿胀明显时可掩盖骨折部征兆 导致漏诊 误诊的发生 晚期可出现骨折不愈合 进行性周外翻畸形和牵拉性尺神经麻痹 肱骨外髁骨折 诊断要点 旋转移位可扪及骨块 肱骨外髁骨折 肱骨外髁骨折X线 肱外髁移位 肱骨外髁骨折 骨化中心 骨发育过程中 首先骨化的部位称为骨化中心 骨化从此处开始 然后逐渐扩大 最后完成全部骨化 胚胎早期 软骨干中部出现一个原发骨化点 骨化点内的软骨组织退化消失 成骨细胞积极活动 形成骨组织 这一变化称骨化 胎儿出生前后 在骨两端的软骨内也先后出现骨化点 称继发骨化点 由继发骨化点形成的骨结构称骺 肱骨远端全骨骺分离与肱骨髁上骨折的发生机制基本相同 亦有人认为它是髁上骨折在幼儿发育阶段的一种特殊损伤类型 临床检查难以区别 在X线表现上肱骨小头骨骺与桡骨头关系正常 肱骨远端骨骺对识别骨骺损伤十分重要 肱骨远端骨骺较多 其骨化中心出现和骨化以及与干骺端融合的先后时间不同 骨化中心出现时间分别为 肱骨小头1 2岁 肱骨内上髁7 9岁 滑车9 11岁 肱骨外上髁ll 13岁 而肱骨远端全骺互相融为一体并与肱骨干骺端融合则在15 18岁之间 在此年龄之前 如受到直接或间接的暴力 都有可能导致全骺分离骨折 1 幼儿患者 大部分骨折块为骨骺软骨 由于骨骺软骨在X线下不显影 因此幼儿肱骨外髁骨折在X线片上可能仅显示肱骨小头骨化中心和部分干骺端的骨质 以致易被误认为只是一块小骨片的轻微骨折 甚至完全漏诊 2 实际的骨折块要比在X线检查所见要大得多 几乎为肱骨下端的一半 3 在正常肘部正侧位X线片上 桡骨纵轴线必将通过肱骨小头骨化中心 骨折块有移位时 则骨化中心偏离此线 无移位的骨折 在X线片上肱骨外髁干骺端仅有一骨折线显示 轻度移位骨折 X线片上肱骨小头骨化中心及干骺端骨折片外移 偏离桡骨纵轴线 翻转移位骨折 在正位X线片上 肱骨小头骨骺正常形态似三角形 有纵轴旋转移位的骨折块 该骨骺变为圆形 在侧位X线片上 骨骺正常形态似圆形 翻转移位后 骨折块变为三角形 骨折翻转移位后 骨折块变为三角形 除肱骨小头骨化中心偏离桡骨纵轴线外 还可见干骺端骨折片位于骨化中心外侧或下面 肱骨外髁骨折 骨不连 旋转移位未纠正 妨碍骨骺生长 晚期并发症 进行性肘外翻 迟发性尺神经麻痹 肱骨外髁骨折 手法整复固定 手术治疗 切开复位克氏针内固定适应症 1 手法未能纠正的旋转移位2 开放性骨折3 陈旧性骨折 整复方法 一 轻度移位骨折复位法 单纯向外移位 患者坐位或仰卧位 助手握持患侧上臂下段 术者用一手握其前臂下端 将患肘屈曲 前臂旋后 另一手拇指按在骨折块上 其余四指托住患肘内侧 两手向相反方向用力 使患肘内翻 加大关节腔外侧间隙 同时握肘部之手的拇指将骨折块向内推挤 使其进入关节腔而复位 术者再用一手按住骨折块做临时固定 另一手将患肘作轻微的屈伸动作数次 矫正残余移位 直到骨折块稳定且无骨擦音为止 二 翻转移位骨折复位法患者坐位或仰卧位 术者先用拇指或大鱼际轻柔地按压肘外侧肿胀处 驱散淤血 摸清骨折块的方位和旋转程度 并辨别出骨折远端的关节面和骨折线 前者光滑 后者粗糙 手法须轻柔 均匀用力 切忌搓捻皮肤 若属前移翻转型先将骨折块向后推按 使之变为后移位翻转型 然后用以下方法整复 以右肱骨外髁翻转型骨折为例 一法 二法 三法 摇晃牵斗法 四法 针拨复位法 肱骨外髁骨折手法整复 1 纠正骨块重叠移位 对抗牵引 肱骨外髁骨折手法整复 2 纠正骨块向掌侧移位 提按手法 肱骨外髁骨折手法整复 3 纠正骨块向桡侧移位 按捺手法 肱骨外髁骨折手法整复 4 纠正骨块残余移位 屈肘按压 肱骨外髁骨折 手法整复成功标志 扪及肱骨外髁脊平滑 压住骨折块 活动肘关节屈伸良好 肘关节被动活动时无响声 肱骨外髁骨折 手法整复过程 固定方法 有移位的骨折闭合整复后 肘关节伸直 前臂旋后位 在肱骨外髁处放一固定垫 肘关节尺侧上 下各放一固定垫 四块夹板从上臂中上段到前臂中下段 四条布带缚扎 肘关节伸直而稍外翻位固定2周 以后改为屈肘90 固定1 2周 亦可将后侧夹板 相当于固定肘关节 塑形成屈曲30 60 其余三块夹板长度改为上达三角肌中部水平 内 外侧夹板下超肘关节 前侧夹板下达肘横纹 将肘关节固定于屈曲30 60 位3周 骨折临床愈合后解除固定 手术治疗适应症 1 手法未能纠正的旋转移位2 开放性骨折3 陈旧性骨折 患者男40岁 外伤致右肱骨外髁粉碎骨折 在当地给予石膏固定 现伤后70余天 查体 右肘肿胀 外翻畸形 压痛不明显 活动度屈90度 伸60度 旋转尚可 上肢肌力4级 血循可 未见明显感觉减退 请大家讨论 1 诊断 陈旧性右肱骨外髁粉碎骨折确切吗 2 治疗 手术 还是加强锻炼 还是加强锻炼后手术 手术方式 内固定 置换 还是关节成形 等 手术已做 术中见 骨折已初步愈合 撬拨骨折 见肱骨外髁粉碎骨折 肱骨小头粉碎骨折 并带一部分滑车塌陷粉碎 术中清理关节 特别是冠突窝内的骨痂 肉芽组织 重建外髁 有骨缺损 最后用克针 螺钉固定 现术后1年余 骨折愈合不理想 但关节功能可以 肌力稍差 有一个针退出 已拔除 随访超过1年了 细看来 当初的治疗选择还是有些问题 最近做了几例髁间粉碎骨折 细看来治疗理念是相通的 当初骨折为外髁粉碎性骨折 涉及关节面 肱骨小头骨折 伸肌拉扯骨块移位 好像肱骨小头和滑车间还有碎骨块 大家都知道涉及关节面的骨折最好解剖的坚强固定 所以克氏针固定并不是最佳选择 因为他并不能有效的恢复外侧柱的稳定及关节面的平整 所以出现了现在的情况 外髁骨块萎缩吸收 骨不连 事后诸葛亮的方案 首先不主张马上关节置换 没指征 内固定还是对的 1 AO主张的髁间粉碎骨折的治疗方法 平行钢板技术 可以适当改良 如果单纯外侧钢板不能固定 可以辅助横行的拉力钉 要麽干脆双钢板 内侧固定就打一 二枚钉到外侧骨块就行了 2 最近AO出了一种肱骨远端锁定板 放后侧 还有个90度的分叉正好可以固定肱骨小头 这个现在做的话就是最佳选择 3 目前患者功能还能接受的话 就这样吧 还不建议肘关节置换 相对还早点 练功活动 1 有移位的骨折在复位一周内 仅做手指轻微活动 不宜做强力前臂旋转 握拳 腕关节屈伸活动 以免使前臂伸肌群或旋后肌紧张 牵拉骨折块而发生再移位 2 一周后 逐渐加大指 掌 腕关节的活动范围 3 解除夹板固定之后 即开始进行肘关节功能恢复 但禁止暴力扳动肘关节 以防止再次发生骨折 药物治疗 初期 活血化瘀 消肿止痛 内服肢伤一方 局部跌打万花油等 中期 接骨续损 和营生新 内服肢伤二方 局部接骨膏 后期 补肝肾 壮筋骨 内服补肾壮骨汤 局部熏洗 肱骨外髁骨折手法复位不佳与夹板固定不牢 都可能导致骨折出现不愈合 在骨骼以后的发育过程中 会出现肘部发育畸形进而发生A 正中神经麻痹B 桡神经麻痹C 尺神经麻痹D 前臂外侧皮神经麻痹E 前臂内侧皮神经麻痹