肺源性心脏病 corpulmonale 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 chronicpulmonaryheartdisease 是由肺组织 肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常 产生肺血管阻力增加 肺动脉压力增高 使右心扩张 肥大 伴或不伴右心衰竭的心脏病 并排除先天性心脏病和左心病变引起者 流行病学 我国在20世纪70年代的普查结果表明 14岁人群慢性肺心病的患者病率为4 8 1992年在北京 湖北 辽宁农村调查102203例居民的慢性肺心病患病率为4 42 占 15岁人群的6 7 慢性肺心病的患病率存在地区差异 东北 西北 华北患病率高于南方地区 农村患病率高于城市 并随年龄增高而增加 吸烟者比不吸烟者患病率明显增多 病因 一 支气管 肺疾病以慢支并发阻塞性肺气肿最为多见二 胸廓运动障碍性疾病较少见 严重的脊椎后 侧凸 脊椎结核 类风湿关节炎 胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形 三 肺血管疾病过敏性肉芽肿病 广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎 以及原因不明的原发性肺动脉高压 四 其他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形 睡眠呼吸暂停低通气综合征等 发病机制和病理 一 肺动脉高压的形成 一 肺血管阻力增加的功能性因素缺氧 高碳酸血症体液因子 前腺素 白三烯 5 HT 血管紧张素 PAF EDRF与EDCF比例失调 二 肺血管阻力增加的解剖因素1 长期反复发作的慢支及支气管周围炎2 随肺气肿的加重 肺泡内压增高 压迫肺泡毛细血管 也造成毛细血管管腔狭窄或闭塞 3 肺泡壁的破裂造成毛血管网的毁损 肺泡毛细血管床减损至超过70 时则肺循环阻力增大 促使肺动脉高压的发生 4 肺血管收缩与肺血管的重构 remodeing 5 尸检发现 部分慢性肺心病急性发作患者存在多发性肺微小动脉原位血栓形成 1 19 三 血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺氧产生继发性红细胞增多 血液粘稠度增加 显性肺动脉高压 静息时肺动脉平均压 20mmHg隐性肺动脉高压 静息肺动脉平均压 20mmHg 而运动后肺动脉平均压 30mmHg 二 心脏病变和心力衰竭 心肌缺氧 乳酸积累 高能磷酸键合成降低 使心功能受损 反复肺部感染 细菌毒素对心肌的毒性作用 酸碱平衡失调 电解质紊乱所致的心律失常等 均可影响心肌 促进心力衰竭 三 其他重要器官的损害 临床表现 一 肺 心功能代偿期 包括缓解期 此期主要是慢阻肺的表现 二 肺 心功能失代偿期 包括急性加重期 一 呼吸衰竭 二 心力衰竭右心衰竭为主症状 消化道症状 劳力性呼吸困难体征 水肿 颈静脉脉征 肝大 心脏体征 实验室和其他检查 一 X线检查右下肺动脉干扩张 其横径 15mm 其横径与气管横径之比值 1 07 肺动脉段明显突出或其高度 3mm 中央动脉扩张 外周血管纤细 形成 残根 征 右心室肥大征 皆为诊断肺心病的主要依据 二 心电图检查主要表现有右心室肥大的改变 如电轴右偏 额面平均电轴 900 重度顺钟向转位 RV1 SV5 1 05mV及肺型P波 三 超声心动图检查右心室流出道内径 30mm 右心室内径 20mm 右心室前壁的厚度 左 右心室内径的比值 50mmHg 表示有呼吸衰竭 五 血液检查红细胞及血红蛋白可升高 诊断 根据患者有慢性支气管炎 肺气肿 其他胸肺疾病或肺血管病变 并引起肺动脉高压 右心室增大或右心功能不全如P2 A2 颈静脉怒张 肝大压痛 肝颈静脉反流征阳性 下肢水肿及体静脉升高等 心电图 X线胸片 超声心动图有右心增大肥厚的征象 可以作出诊断 鉴别诊断 一 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 冠心病有典型的心绞痛 心肌梗死的病史或心电图表现 若有左心衰竭的发作史 原发性高血压 高脂血症 糖尿病史更有助鉴别 二 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病三尖瓣疾病应与肺心病的相对性三尖瓣关闭不全相鉴别 三 原发性心肌病本病多为全心增大 治疗 一 急性加重期 一 控制感染 二 氧疗 三 控制心力衰竭 1 利尿剂有减少血容量减轻右心负荷 消除浮肿的作用 原则上宜选用作用轻 小剂量的利尿剂 如氢氯噻嗪 重度而急需行利尿的病人可用呋塞米 2 正性肌力药洋地黄类药物的剂量宜小 一般约为常规剂量的1 2或2 3量 用药前应注意纠正低氧 防治低钾血症 以勉发生药物毒性反应 应用指征是 感染已被控制 呼吸功能已改善 利尿剂不能取得良好的疗效而反复浮肿的心力衰竭病人 以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人 出现急性左心衰竭者 3 血管扩张剂的应用血管扩张剂作为减轻心脏前 后负荷 降低心肌耗氧量 增加心肌收缩力 对部分顽固性心力衰竭有一定效果 血管扩张剂对降低肺动脉压仍有不同看法 四 控制心律失常 五 抗凝治疗 六 加强护理工作 二 缓解期原则上是采用中西医结合的综合措施 目的是增强病人的免疫功能 去除诱发因素 减少或避免急性加重期的发生 希望逐渐使肺 心功能得到部分或全部恢复 三 营养疗法肺心病多数有营养不良 约占60 80 营养疗法有利于增强呼吸肌力及免疫功能改善 提高机体抗病能力 并发症 一 肺性脑病是由于呼吸功能衰竭所致缺氧 二氧化碳潴留而引起精神障碍 神经系统症状的一种综合征 二 酸碱失衡及电解质紊乱三 心律失常多为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速 以紊乱性房性心动过速为最具特征性四 休克肺心病休克并不多见 一旦发生 预后不良 感染中毒性休克 失血性休克 心源性休克五 消化道出血六 弥散性血管内凝血 预后 肺心病常反复急性加重 随肺功能的损害病情逐渐加重 多数预后不良 病死率在10 15 左右 但经积极治疗可以延长寿命 提高病人生活质量 预防 主要是防治足以引起本病的支气管 肺和肺血管等疾病 1 积极采取各种措施 包括宣传 有效的戒烟药 提倡戒烟 2 积极防治原发病的诱发因素 3 开展多种形式的群众性体育活动和卫生宣教