胸痛的鉴别诊与诊治流程 1 胸痛的定义CHESTPAIN 定义 胸痛是指颈部与上腹部之间的不适或疼痛 胸痛的程度与个体的痛阈有关 与疾病轻重程度不完全一致 急性胸痛是急诊内科最常见的病症 有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科所有病人的5 20 2 急性胸痛 概述 急性胸痛的临床表现千差万别 危险性也存在很大差别 对于危及生命的高危疾病 ACS AAD PE 气胸等 需要在短时间内作出恰当的诊断和处理 若误诊或漏诊会导致严重甚至是致命的后果 反过来 如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛 又会增加病人的顾虑和心理负担 甚至影响其生活质量 并且会带来不必要的医疗花费 3 胸痛概述 因此 充分认识胸痛病人临床症状 及时恰当地进行鉴别诊断 同时对其危险性给予准确的评估并作出及时 正确的处理 是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题 4 撕裂样 发凉感 发酸 胸闷心慌 濒死恐慌 林林总总的痛法 5 要高度重视急性胸痛 急性胸痛是急诊内科最常见的病症 三级医院约20 30 约占急诊内科病人5 20 6 要高度重视急性胸痛 急性胸痛有可能预示严重的不良预后 急性胸痛病因复杂 确诊难度大 漏诊可能致命 国外报道3 在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件 急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性 7 美国拟诊ACS胸痛住院400万 年30万90万约80 90万200万SCDAMIUAPNonCardiac在临床中 突发急性胸痛很容易让人想到ACS 但实际上 仅15 25 的急性胸痛是由ACS引起 对急性胸痛的诊断既要首先想到ACS的可能 也应积极寻找引起症状的其他病因 不应将胸痛视为ACS的特有症状 造成病人的误诊 8 目前胸痛诊治中存在的主要问题 高危急性胸痛患者就医等待的时间太长 低危胸痛患者入院治疗太多 花费太高 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 胸痛规范诊治的平台太少 安全 有效 经济的治疗方式势在必行 9 英国全科医生研究数据库纳入13740例胸痛患者进行为期1年的观察 结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因 占随访期间死亡人数的36 中国急性冠脉综合征临床路径研究报道 高达20 的患者出院诊断与客观检查结果不符 提示可能存在漏诊和误诊 10 动脉粥样硬化血栓形成 是全世界的主导死因 1 1 世界卫生报告2001 日内瓦 WHO 2001 死亡率 心血管疾病 缺血性心脏病和脑血管疾病 全世界的定义是WHO成员国的各区域 非洲 美洲 中东 欧洲 东南亚和西太平洋 11 病因 多见至少有30余种疾病胸痛或胸部不适占急诊20 30 急诊胸痛 50 心血管疾病 急性心肌梗死AMI 不稳定心绞痛UA 肺栓塞PE 心力衰竭HF 门诊胸痛 稳定的心绞痛 肺部疾病 肌肉骨骼疾病 消化道病变 精神疾患其他疾病 自发性气胸 大叶性肺炎 带状疱疹 胸膜炎 急性心包炎 胃食管反流性疾病 12 胸痛的常见病因 心血管源性1 心脏疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定性心绞痛 急性冠脉综合征ACS 急性心包炎及心肌炎 肥厚性心肌病二尖瓣或主动脉瓣病变 X综合征等 13 胸痛的常见病因 2 血管疾病主动脉夹层 急性肺栓塞 肺动脉高压 14 胸痛的常见病因 非心血管源性1 肺脏及纵隔疾病 炎症 结核 肿瘤 支气管炎 各种肺炎 胸膜炎 气胸 自发性气胸 张力性气胸 血胸 胸膜肿瘤 间皮瘤 肺癌 肺结核 纵隔炎 纵隔气肿 纵隔肿瘤等 15 胸痛的常见病因 非心血管源性2 消化系统疾病反流性食管炎 食管癌 食管裂孔疝 消化性溃疡 胃炎 胰腺炎 隔下脓肿 肝脓肿 脾梗死 胆结石 胆囊炎等 16 胸痛的常见病因 3 肌肉骨骼疾病外伤与劳损肋软骨炎 流行性肌炎 皮肌炎 强直性脊椎炎 结核性胸椎炎多发性骨髓瘤 胸壁肿瘤 骨肿瘤 白血病对神经的压迫或浸润 17 胸痛的常见病因 4 神经系统疾病 1 肋间神经炎 刺痛 烧灼痛 沿肋间神经分布 局部压痛 2 神经根痛 感染 中毒 新生物压迫 神经根受牵拉所致 3 胸段脊髓压迫症 胸椎或胸段脊髓本身的炎症 肿瘤 外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛 18 胸痛的常见病因 5 感染性疾病 1 皮炎 皮下蜂窝织炎 胸壁软组织炎 红 肿 热 痛 压痛 2 带状疱疹 病毒性疾病 常骤然起病 沿肋间神经分布 多位于胸壁一侧 不超过中线 有粟粒至绿豆大丘疹 继变为水疱 患部皮肤感觉过敏 呈刀割样剧痛或灼痛 易误诊 漏诊 3 流行性胸痛 19 胸痛的常见病因 6 功能性胸痛心脏神经官能症过度通气综合症焦虑或抑郁 惊恐发作或癔症 如恐惧 严重的抑郁 焦虑等所致的胸痛 但需除外器质性病变 胸痛短暂 针刺样 位置不固定 活动后可以缓解 硝酸甘油无效 暗示治疗有效 20 流行病学 21 胸痛的发病机制 22 肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的交感神经感觉纤维支配气管 支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等 胸痛 与即刻疼痛有关 K H 组胺 与缓慢疼痛有联系 缓激肽和5 羟色胺 23 胸痛的发病机制 内脏疾病除产生局部疼痛外 由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配 则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质 除可产生局部疼痛外 还可出现相应的体表疼痛感觉 称为放射性疼痛 牵涉性疼痛 如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤 胆绞痛放射到右肩背 问诊要点 病史特点 1 发病年龄与相关病史青壮年胸痛 40岁以上胸痛 外伤史 心血管病史 24 2 起病情况 急发 胸痛迅速达高峰 往往提示胸腔脏器破裂 如主动脉夹层 气胸 纵隔气肿等也有可能是血管阻塞 心肌梗塞 肺栓塞缓起 结核 肿瘤 25 3 胸痛部位 胸壁疾病 带状疤疹 肋骨软骨炎 心绞痛和心肌梗塞 胸骨后 心前区 放射至左肩左臂内侧小指 胸膜炎 侧胸部食管及纵隔病变 胸骨后夹层动脉瘤 剧烈广泛胸痛自发性气胸 肺梗塞 患侧腋前线与腋中线附近 若累及肺底 膈胸膜时 疼痛可放散至同侧肩部肺癌 持续性一侧胸痛 26 胸痛部位 胸骨后 心绞痛 急性心肌梗死 主动脉夹层 食管疾病以及纵隔疾病心前区 心绞痛 急性心包炎 左侧肋间神经炎 肋软骨炎 带状疱疹胸部侧面 急性胸膜炎 急性肺栓塞 肋间肌炎 肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛局限于心尖区或左乳头下方 心神经官能症 也可结肠脾曲综合征等 27 4 胸痛性质 刀割样痛或烧灼痛 带状疱疹绞窄性并有重压窒息感 心绞痛 剧烈并有恐惧 濒死 心肌梗死刺痛与运动呼吸有关 胸膜炎突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛 主动脉夹层胸痛伴气促 心肌梗塞 气胸 28 5 持续时间 阵发性 缺血 平滑肌痉挛持续性 炎症 肿瘤 梗死 外伤时间短暂 心绞痛持续时间很长且不易缓解 心肌梗死 29 6 影响胸痛因素诱因加重与缓解因素 劳累 体力活动 精神紧张深呼吸 咳嗽与体位进食食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 食管痉挛进食冷液体时诱发 也可以自行发作 含服硝酸甘油后可以部分缓解 但起效较心绞痛要慢 30 影响因素 急性胸膜炎 气胸 心包炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关 深呼吸和咳嗽可以诱发其加重 屏气时可以减轻功能性胸痛多与情绪低落有关 过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发 用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 31 影响因素 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 局部麻醉后疼痛可缓解 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧胸痛常伴有特定体位缓解 心包炎 坐位及前倾位 二尖瓣脱垂 平卧位 食管裂孔疝 立位 32 7 伴随症状 1 伴苍白 大汗 血压下降 休克等血流动力学不稳定表现 提示胸痛具有高度危险性 心肌梗死 心包填塞 主动脉夹层 肺栓塞2 伴呼吸困难者 肺炎 胸膜炎 气胸 心绞痛3 伴吞咽困难或咽下痛者 食道疾病4 伴咯血 肺结核 肺炎 肺栓塞 肺癌5 咳嗽 吐痰 发热 肺炎 33 查体 生命体征 呼吸 血压 脉搏 体温皮肤 皮肤苍白 发汗骨骼 肌肉 压痛 运动受限心肺 呼吸异常 心脏杂音 异常呼吸音血管 颈静脉怒张 脉搏强弱神经系统 运动异常 34 重要的辅助检查 必查 心电图 胸片 有研究显示 记录一份12导联心电图大概需2 4分钟 而对胸痛病人其诊断准确性可达85 有目的 B超 UCG CT 高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影 MRI 35 重要的实验室检验 心肌酶及标记物 注意时间特征 肌红蛋白 3 6hr除外心肌梗死 肌钙蛋白及CK MB 7hr阴性预测性高 TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高 血常规及血型凝血功能 D Dimer 血气 肾功等 36 处理流程 尽早对疾病进行危险评估 诊断思路应从高危到低危 高危者生命体征不稳 稳定生命体征放在首位 先救命 后诊病 立即吸氧 心电监护 生命体征监测 开放静脉通道 动态的严密观察病情变化 对生命体征稳定的 首先获取病史和体征 进行有针对性的辅助检查 37 处理流程 建立重点排除疾病组逐个排除 必要时增加特殊检查胸壁 胸膜 纵隔 肺及呼吸道 心脏大血管 腹部 膈下病变思路广 避免先入为主 掌握全面资料 必要时请相关科室会诊诊断不清时一定要写待查 并留观6小时忌用强镇静剂 镇痛剂可能需要下病危 作好沟通解释工作 38 非致命性胸痛 慢性稳定性心绞痛肥厚梗阻性心肌病心脏瓣膜病 主狭 二尖瓣脱垂 心包炎X综合征心脏神经症带状疱疹胆心综合征肋软骨炎 肋间神经痛反流性食管炎 39 危及生命的胸痛 急性冠脉综合症 ACS 不稳定心绞痛 UA 急性ST段抬高的心梗 STEMI 非ST段抬高的心梗 NSTEMI 肺栓塞 PE 急性主动脉夹层 AAD 张力性气胸 40 急性胸痛提示严重疾病 呼叫120 ST抬高或新发LBBB 41 42 43 高危胸痛疾病特点 44 心血管疾病所致胸痛特点 多有高血压 心脏病史 疼痛部位多位于胸骨后或心前区 少数位于剑突下 并可向左肩放射 常因体力活动而诱发或加剧 休息后可好转或终止 血压常有改变 降低或增高 心脏听诊可发现心音 心率和心律异常改变 部分病人可闻及心脏杂音 心电图多有异常 45 急性冠脉综合征 ACS 46 急性冠脉综合征 AcutecoronarysyndromesACS 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上 由于不稳定性斑块的破裂 引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血 不完全或完全性堵塞 而产生的一组进展性临床综合征 ACS病理生理 斑块破裂 47 Unstableanginaornon Q waveMI TemporaryresolutionofinstabilityFuturehigh risklesion AcuteMI AdaptedfromYeghiazariansetal NEnglJMed 2000 342 101 114 Plaquerupture Thincap Highmacrophagecontent Largelipidcore Incompletecoronaryocclusion Completecoronaryocclusion Spontaneouslysis repair andwallremodeling 急性冠脉综合征 48 心绞痛特点 胸痛部位 胸骨后中下段 心前区 范围较大 手掌大小 而界限不清 放射部位 左肩背 左臂内侧 无名指 小指 颈 咽或下颌部 腹部 胸痛性质 难描述 多为沉闷 压榨或紧缩感 病人难受 伴有恐惧感 持续时间 多为3 5分钟 1 15分钟 95 诱因 劳累 饱餐 寒冷及情绪激动 缓解因素 休息或含服硝酸甘油后迅速缓解 49 典型心绞痛 1 特征性胸骨后疼痛 持续时间1 15分钟2 劳力或情绪激动时诱发3 休息或含服硝酸甘油后缓解具备上述三条为典型心绞痛有二条为不典型心绞痛少于一条为非心源性胸痛 50 急性心肌梗死 其疼痛性质与部位心绞痛相似 但常于安静或睡眠中发生疼痛程度重 范围广持续时间长 超过30分钟 硝酸酯类不能缓解病人常伴烦躁不安 出汗 恶心 恐惧及濒死感少数病人疼痛部位及性