第三章细菌感染疾病病人的护理第二节细菌性痢疾病人的护理基础医学部 1 课时安排 2节教学课型 理论课教学目的要求 掌握 临床表现 诊断 鉴别诊断 治疗熟悉 发病机理 病理变化 实验室检查了解 流行病学 预防措施 2 教学重点与教学难点 重点 临床表现 诊断 治疗 难点 鉴别诊断 中毒型菌痢的诊断及抢救教学方法 课堂讲授教学手段 多媒体 3 4 男 35岁 农民工 因发热 腹泻2天于8月15日入院 患者于8月14日晨开始感觉全身不适 发热 未测体温 并开始腹泻 开始为稀便 以后均为脓血便 量不多 并伴有阵发性腹痛 恶心 今呕吐两次 均为为内容物 病后食欲差 身体评估 体温39 血压110 70mmHg 左下腹压痛 肠鸣音活跃 实验室检查 白细胞20X109 L 中性粒细胞0 85粪便常规 外观脓血便 镜检 红细胞 白细胞满视野 诊断 依据 案例导入 概述 护理评估 护合理作诊性断问及题 护理措施 第二节细菌性痢疾病人的护理 5 一 概述定义 细菌性痢疾简称菌痢 是由志贺菌属 痢疾杆菌 引起的肠道传染病 故称为志贺菌病 主要通过消化道传播 流行于夏秋季 主要表现 急性起病发热腹泻 腹痛 里急后重 粘液脓血便严重者可出现感染性休克和中毒性脑病 6 一 病原学1 痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属 革兰阴性菌2 按其抗原结构和生化反应不同 痢疾杆菌分为 4群和40个血清型痢疾志贺菌 毒力强福氏志贺菌 多见鲍氏志贺菌 国内少见宋内志贺菌 多见3 中国流行的痢疾杆菌优势株 福氏和宋内志贺菌 7 4 产生毒素 内毒素 引起全身毒血症状见于各型痢疾杆菌 外毒素 由痢疾志贺菌产生称志贺毒素 神经毒 细胞毒 肠毒素 严重临床表现5 抵抗力较强 瓜果 蔬菜等存活1 3周 但对消毒剂敏感 8 发病机制 痢疾杆菌 外毒素 内毒素 结肠黏膜炎症反应固有层小血管循环障碍 结肠黏膜炎症 坏死 溃疡 腹痛 腹泻 黏液脓血便 里急后重 肾上腺髓质 刺激交感神经系统和网状内皮系统 释放各种血管活性物质 引起急性微循环障碍 畏寒 发热感染性休克 中毒性脑病 9 二 护理评估 10 一 流行病学资料1 传染源 病人 带菌者2 传播途径 粪 口传播 水 食物 生活用品 手等 苍蝇 蟑螂传播 11 3 易感性及流行特征 普遍易感 免疫不持久 流行于夏秋季 学龄前儿童及青壮年期为发病高峰 12 潜伏期 1 4d 数小时 7d 病情 志贺氏菌感染常最重 福氏菌次之 易变慢性菌痢 宋内氏菌感染较轻 易误诊 二 身体状况 13 分型 根据临床表现分为 一 急性菌痢 分4型 1 普通型 典型 1 全身中毒症状 内毒素所致 急起 畏寒 发热 头痛 乏力 纳差 全身不适 14 2 腹泻 腹痛 里急后重 粘液脓血便 3 大便 菌痢三联征 一日数次至数十次 开始黄色稀便 小数黄色水样便 1 2日后转为典型粘液脓血便 无粪质 不臭 4 体征 全腹压痛 以左下腹为重 为什么 肠鸣音亢进 15 2 轻型 主要为腹泻 大便一日数次 有粘液稀便 低热 无脓血 有轻微腹痛及左下腹压痛 里急后重轻或缺如 大便培养可阳性 可于3 7d痊愈 也可变慢菌痢 16 3 重型 多见于老年 体弱 营善不良患者 急起发热 腹泻 30次 日以上 甚至大便失禁 排稀水脓血便 腹痛 里急后重明显 后期 严重腹胀及中毒性麻痹 呕吐常见 部分 中毒性休克 少数 心 肾功能不全 17 4 中毒型 多见于2 7岁儿童 成人少见 肠道症状轻甚至开始无腹痛及腹泻症状 发病24h内可出现腹泻及痢疾样大便 18 1 休克型 周围循环衰竭型 多见感染性休克 面色苍白四肢厥冷血压明显下降甚至为0脉博细速到测不到呼吸急促紫绀 皮肤湿冷 花纹 少尿或无尿严重者可出现心 肾功能不全 19 2 脑型 呼吸衰竭型 较严重 病死率高 烦躁不安 剧烈头痛 反复呕吐 血压偏高 嗜睡 昏迷 抽搐 瞳孔大小不等 对光反应迟钝或消失 可出现呼吸衰竭表现 呼吸节律不齐 深浅不匀 叹息样呼吸 20 产生原因 由于脑血管痉挛脑缺血 缺氧 脑水肿及颅内压高 严重者可出现脑疝 3 混合型 以上两种表现同时出现 病情凶险 21 二 慢性期 病程超过2个月者为慢性发生机制 急性期治疗不及时不彻底 耐药菌株感染 福氏菌感染易导致慢性 全身及局部抵抗力低下如营养不良 慢性疾病状态 原有慢性病如慢性肠道疾病 慢性胆囊炎 肠寄生虫病等 22 慢性菌痢分型 慢性迁延型 最常见 急性发作型 慢性隐匿型 一年内有痢疾史 23 菌痢的临床类型及其特征表现 24 三 心理 社会状况 担心疾病迁延不愈转为慢性出现心情烦躁 焦虑等不良情绪了解病人家庭和社会支持情况如何 25 四 辅助检查 26 一 一般检查1 血象 急性期 WBC 10 20 109 L N慢性期 轻度贫血正常值 显微镜计数法 自动血球仪法 成人 4 10 109 L儿童 11 20 109 L新生儿 15 20 109 L 27 2 粪便检查 1 粪便外观 粘液脓血便 无粪质 不臭 2 镜下 大量白细胞 15个 高倍 脓细胞 红细胞 少量 巨噬细胞有助于诊断 28 二 病原学检查 1 细菌培养大便培养 药敏 确诊提问 如何提高大便培养阳性率 2 特异性核酸检查 1 核酸杂交 2 PCR 粪便中痢疾杆菌核酸 三 免疫学检测优点 早期 快速缺点 易出假阳性 29 1 留取标本至接种的时间 此时间越短 阳性率越高 如超过4小时才接种到培养基者 阳性率明显下降 2 治疗 力争在服抗菌药物前留取标本 经有效抗菌药物治疗者 平均2日内大便中细菌消失 3 大便性状 大便中脓血部分阳性率最高 粘液部分次之 无渗出物的部分阳性率最低 4 病程 越早阳性率越高 病程3天以内的总阳性率可达80 到第10天 降至15 左右 5 培养次数 大便培养的累计阳性率与培养次数成正比 6 污染程度 防止尿液及其它化学物质污染标本 污染严重者阳性率越低 30 诊断与鉴别诊断 一 诊断1 流行病学资料 夏秋季进食不洁食物史在外就餐或与菌痢病人有接触史也可有一同就餐者集体发病 31 2 临床资料 1 急性期 发热 痉挛性腹痛 腹泻 里急后重 粘液脓血便 左下腹压痛 有些病人伴有恶心呕吐 32 2 慢性期 有急性菌痢史 病程超过2个月而未治愈者 33 3 中毒型菌痢 有高热 惊厥 意识障碍 循环 呼吸衰竭 胃肠道症状轻微甚至无腹痛 腹泻 直肠试子采便或生理盐水灌肠液镜检 白细胞 红细胞 34 3 实验室检查 1 大便镜检 白细胞 脓细胞 红细胞 2 大便培养 痢疾杆菌 35 二 鉴别诊断急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别 病原体 阿米巴原虫 散发性 全身症状 多不发热 少有毒血症症状 胃肠道症状 腹痛轻 多无里急后重 腹泻每日数次 多为右下腹疼痛 36 粪便 量多 暗红色果酱样血便 有腥臭 镜检 白细胞少 红细胞多 有夏雷 结晶体 有溶组织阿米巴原虫 乙状结肠镜检 肠粘膜大多正常有散在溃疡边缘深切周围有红晕 37 2 慢性菌痢 要鉴别的疾病有 结肠癌及直肠癌 慢性血吸虫病 38 3 中毒型菌痢 1 休克型 应与败血症 休克型流脑鉴别 2 脑型 与乙脑鉴别 39 五 治疗要点 急性菌痢病人首选敏感抗生素等抗感染治疗 给予镇静 解痉 物理降温等对症处理 亚冬眠 止惊 抗休克等综合治疗 慢性菌痢可联合用药 或保留灌肠 40 四 护理措施 41 隔离防护 一 管理传染源 消化道隔离至粪便培养阴性 次培养 有关人员定期检查粪便 从事饮食行业人员托幼工作人员自来水厂工作人员若发现带菌者及时隔离 治疗 42 二 切断传播途径 三管一灭 三 疫苗 口服 F2a 依链 株 可免疫6 12个月 但与其他菌型无交义免疫 43 一 一般护理 休息与体位急性期病人应卧床休息 中毒型菌痢病人应绝对卧床 专人监护 安置病人平卧或中凹卧位 实施消化道隔离 饮食护理严重腹泻伴呕吐时暂禁食 遵医嘱静脉补充营养 病情缓解能进食者 给予易消化 清淡流质或半流质饮食 少量多餐 忌生冷 多渣 油腻或刺激性食物 44 二 病情观察 排便次数 粪便量和性状 抽搐先兆 发作次数 抽搐部位及间隔时间 生命体征 脱水 休克征象 脑水肿及脑疝等表现 瞳孔大小有无变化 两侧是否对称 对光反应是否存在等 45 三 对症护理 剧烈腹痛者 用热水袋热敷 或使用阿托品或颠茄制剂 里急后重者 嘱病人排便时不要过度用力 以免脱肛 脱肛时 戴橡胶手套按摩 助其回复 发热时 除常规降温外 可用2 冷 温 盐水低压灌肠 休克时 补液 建立静脉通路 保暖 给予吸氧 惊厥者 注意安全 防止跌伤或舌咬伤 避免声光刺激 46 四 用药护理 抗菌药物 如喹诺酮类 观察其有无头痛 腹痛 腹泻 呕吐 皮疹 胃肠道 肾毒性 过敏 粒细胞减少等不良反应 阿托品类药 可引起口干 心动过速 尿潴留 视物模糊等 早期禁用止泻药 47 五 心理护理 向病人解释腹痛 腹泻 里急后重等发生的原因 介绍主要治疗措施及效果 以消除其焦虑心理 48 六 健康指导 生活指导告知病人坚持服药争取急性期彻底治愈 应隔离至症状消失后1周或2次粪便培养阴性 向病人及家属说明休息 饮食 饮水的意义 向慢性痢病人介绍急性发作 加重病情的诱因 介绍家庭隔离措施 用药指导指导病人遵医嘱服药 争取急性期彻底 49 六 健康指导 疾病预防指导急性菌痢的致病因素和预防措施 说明 三管 的重要性 改善个人和环境卫生 防蝇 灭蝇 灭蟑螂 饮食业 托幼 自来水工人定期粪便培养 流行期间口服多价痢疾减毒活菌苗等预防措施 50 一 急性菌痢1 一般治疗 1 休息 2 消化道隔离至症状消失 粪便培养2次阴性 可解除隔离 3 饮食 流质或半流饮食 少渣易消化 51 4 补液 口服 ORS 静脉补液 葡萄糖NS5 碳酸氢钠 52 2 病原治疗 1 环丙沙星 首选 疗程 3 5d 诺氟沙星 喹诺酮类 左旋氧氟沙星 司帕沙星注意 可影响骨骺发育 故孕妇 儿童及哺乳期妇女不能用 53 2 其它药物 甲硝唑庆大霉素阿米卡星氨苄西林头孢菌素 54 3 对症治疗 降温 药物降温 物理降温 止痛 阿托品 山莨菪碱等解痉 氢化可的松 用于毒血症状较重者 55 二 中毒型菌痢1 病原治疗 治程 5 7天 喹诺酮类 第三代头孢菌素 头孢噻肟头孢哌酮头孢三嗪头孢噻甲羧肟 氨基甙类和氨苄西林等 56 2 对症治疗 高热 惊厥 物理降温加药物降温 必要时采用冬眠疗法氯丙嗪 异丙嗪 57 3 休克型 抗休克五大程序 1 扩容 葡萄糖盐水 低分子右旋糖酐 2 纠酸 碳酸氢钠 3 血管活性药物 酚妥拉明等 4 强心 西地兰 5 肾上腺皮质激素 58 4 脑型 似乙脑的抢救 脱水 20 甘露醇 解痉 山莨菪碱等 激素 肾上腺皮质激素 防治呼衰 吸氧 气管切开 59 三 慢性菌痢1 药物使用原则 根据药敏试验结果选用抗菌药物 疗程足 天 联合 2 3个疗程 大便培养3次阴性方可停药 60 2 局部用药 0 5 黄连素 5 大蒜素液 抗菌素 小量强的松 增加其渗透作用 保留灌肠10 14天一疗程 61 3 增强机体抵抗力 生活规律 适当锻炼 避免过劳与紧张 进食营养丰富食物 少渣无刺激食物 62 63 男 35岁 农民工 因发热 腹泻2天于8月15日入院 患者于8月14日晨开始感觉全身不适 发热 未测体温 并开始腹泻 开始为稀便 以后均为脓血便 量不多 并伴有阵发性腹痛 恶心 今呕吐两次 均为为内容物 病后食欲差 身体评估 体温39 血压110 70mmHg 左下腹压痛 肠鸣音活跃 实验室检查 白细胞20X109 L 中性粒细胞0 85粪便常规 外观脓血便 镜检 红细胞 白细胞满视野 诊断 依据 案例导入 病案分析女 6岁 因高热 惊厥12小时 神志不清3小时入院 病人于12小时前突然发热 体温38 8 40 2 伴有阵发性四肢抽搐 两眼上翻 凝视发作3次 每次2 3分钟 给予降温处理无效于3小时前发现患儿呼之不应 神志不清 1998年8月30日急诊入院 64 查体 体温40 2 脉搏134次 min 血压为0 患儿神志不清 四肢凉 皮肤发花 全身可见