压疮危险评估工具 Braden评分表 1 内容 2 Braden评分表的内容 感知能力潮湿度活动能力移动能力营养摄取能力摩擦力和剪切力 Braden评分表 3 Braden计分表总分为23分 分数越低发生压疮的危险性越高 评估结果判断标准 总分 12分 为具有压疮发生高度危险 13 14分有中度危险 15 16分有轻度危险 年龄 70岁者分值提升至15 17分为轻度危险 16分者继续观察 4 评估目的 评估患者发生压疮的所有危险因素判断其发生危险的程度采取相应的护理措施提高压疮预防的有效性及护理质量 5 适用人群 卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者 营养不良患者病危 病重患者意识不清患者 6 测评频度 首次评估 入院后2h内由负责护士评估记录再次评估 新入院患者连续评估3天 此后根据患者病情进行评估 手术后 长时间操作后 慢性病患者定期评估应每隔72小时复评1次 ICU患者和评分结果12分者需每日评估 病情变化时需随时评估 7 所有患者入院 当班护士在2小时内检查皮肤 在2小时内采用Braden计分表评估压疮危险 8 Braden分值 16分建议护士站有标识 Braden分值 16分建议应用气垫床 9 Braden分值 16分建议床边有翻身记录 Braden分值 16分建议床边有标识 10 Braden分值 16分 Braden分值 12分受压部位应用减压贴 11 Braden分值 12分 24h内向伤口小组网上上报 Braden分值 12分 家属签字 护士长签字 12 评估方法 13 评估方法 一问 二视 三查 四论 五判 方法 14 评估方法 一问 询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结果 询问日常饮食结构 每日饮食量 每日二便排泄情况 二视 视察患者对疼痛刺激的反应 观察二便控制情况 观察患者意识及瞳孔变化 观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象 15 16 评估方法 三查 检查患者皮肤温度觉 痛觉及其弹性 潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力 四论 分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值 五判 判断压疮发生的危险性 低度危险 中度危险 高度危险 17 18 19 预防措施 20 注意事项 操作前科内必须进行统一培训 护士需熟知计分表内容和评分标准 力求客观 准确 对高危人群及时告知患者 家属并签名 对预防措施进行合理分工 由家属或护工执行的生活照料 护士必须每日指导检查一次 不正确的及时纠正 21 注意事项 如果患者病情好转 由卧床转为能够起床活动 则每周复评一次 如果计分显示无危险而且病情稳定者 可终止评分 出院时评定结果 有无压疮发生 住院期间病情加重者2h内进行Braden计分 按计分结果进行分级预防 22 注意事项 从急诊室转至普通病房 普通病房转至手术室 手术室转至术后病房 ICU转至普通病房时 当班护士之间需要交接记录 Braden计分结果和皮肤完好状态 Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果 因此需要动态观察计分结果 修正措施 23 效果评价 有无压疮发生为有效指标之一对发生压疮患者则不能简单用无效来评价 需要查找原因 分析哪些是可以避免的 哪些是不可以避免的 以便总结经验教训 对以后的预防护理起警示作用 对群体预防的效果评价指标应用压疮发生率来表示预防后压疮发生率下降是有效指标 反之 则需要查找原因 24 临床应用实例分析 患者孙朝干 男 80岁 于2010年2月26日因呼吸困难 端坐呼吸 不能平卧 神志淡漠 全身重度浮肿入院 入院时尾骶部有一4 2 8cm2的期压疮 旁有0 5 0 5 0 25cm2的破溃 因尿失禁给予留置导尿 因患者实用呼吸机辅助呼吸时 极不配合 给予咪达唑仑镇静 并给予留置鼻胃管 25 给予Braden评分 感知 患者由于意识水平下降 用镇静药后 体表大部分感觉能力受限 计1分 潮湿 患者为留置导尿管 但大便失禁 计2分 活动能力 患者活动受限 卧床 计1分 移动能力 不能自主更换体位 计1分 营养摄入 患者接受较少量的管饲饮食 计2分摩擦力和剪切力 在协助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切力 有潜在的摩擦力余剪切力 计2分 26 结果判断 Braden计分总分为9分 判断为压疮发生的高度危险 27 采取措施 入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的高度危险 请家属在B评分表上签字 24h内报告护士长签字 24h内上报伤口护理小组的压疮干预指导组 每班交接皮肤的清洁及压疮发展状况 并检查床单位的清洁及干燥情况 28 采取措施 每日评估计分一次 使用巴乐梦减压 1 2h翻身一次 使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者 侧卧位时使用楔形海绵垫 保持30 侧卧姿势 增加手受力面积 使用软枕保护足跟 肩胛骨 耳廓 骨突和腋下 腹下等易受压的部位 29 采取措施 潮湿管理 及时更换一次性尿垫 温水擦洗每日1次 食欲润肤露保护皮肤 会阴部使用油膏保护 每班检查留置导尿管处有无漏尿 保持晚好的引流状态 营养管理 余医生沟通 给予营养支持 并做好营养护理 摩擦力和剪切力的管理 半卧位 30 每次 30min 翻身时托起患者尾骶部 肩部 以减少摩擦 30 让我们携手共迎美好未来 31