头痛诊断 治疗思路 头痛 headache 是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛 眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线以上 概念 颅内痛敏结构受刺激 压迫 牵张 头颈部肌肉持续收缩 颅内外动脉扩张 收缩 移位 脑神经 颈神经受压 损伤 化学刺激等 病因 发病机制 问诊 体检 辅助检查 CT MRI CSF EEG 问诊重点 情绪 睡眠 职业状况 服药史 中毒史 家族史 发病急缓 发作时间 性质 部位 频度 严重程度 持续时间 缓解 加重原因 先兆症状 伴随症状 共存的疾病 对日常生活 工作 社交的影响 头痛的诊断 头痛发作时减轻 终止症状 病因治疗 对症治疗 预防性治疗 慢性头痛反复发作 去除病因 头痛的治疗 头痛诊断 治疗的思路 如患者的头痛已发生数年 通常为良性病因 如偏头痛或紧张性头痛 尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是 确定目前的头痛与以往相似 还是代表新的疾病 一 血管性头痛 1 偏头痛型血管性头痛2 非偏头痛型血管性头痛 1 发热性头痛 2 高血压性头痛 3 中毒性头痛 饮酒 咖啡 吸入CO CO2 4 脑血管病性头痛 如SAH 5 其他 过度用脑 主动性脑充血 膀胱 直肠过度充盈 加压效应导致脑动脉扩张 贫血 肺气肿 中暑 二 紧张性头痛 肌肉收缩性头痛 三 头部神经痛 三叉神经痛 舌咽神经痛 枕大神经痛等 四 牵引性头痛 疼痛敏感组织压迫牵引 颅内高压性头痛颅内低压性头痛 自发性蛛网膜下腔出血 SAH 粟粒样动脉瘤破裂多发生于40 60岁 两性发病率相近动静脉畸形常在10 40岁发病 男女发生率2 1动脉瘤性SAH经典表现突发异常剧烈全头痛 常提示破裂动脉瘤部位约1 3患者发病前数日 数周有轻微头痛头痛再发常提示再次出血动静脉畸形破裂头痛常不严重 蛛网膜下腔出血 动静脉畸形病人癫痫发作伴轻偏瘫 失语 视野缺损等局灶体征有定位意义部分病例仅在MRA DSA检查时发现 蛛网膜下腔出血 老年SAH患者临床表现不典型 易漏诊 误诊起病较缓慢头痛 脑膜刺激征不明显意识障碍 脑实质损害症状严重常以精神症状起病 发热 头痛 呕吐癫痫发作 全身或部分性发作精神症状 淡漠 欣快 烦躁不安 视或听幻觉 虚构智能障碍 定向力 记忆力 计算力 理解力 认知力等减退或丧失局灶神经组织损害症候 失语 偏盲 偏瘫 脑神经核性麻痹 肌张力增高等颈强 脑膜刺激征 严重者可有意识障碍 发生脑疝等 病毒性脑炎共同临床特点 病毒性脑膜炎 ViralMeningitis 夏秋季高发 儿童多见 多急性起病全身中毒症状 发热 肌痛 食欲减退 腹泻 全身乏力 脑膜刺激征 头痛 呕吐 轻度颈强 Kernig征 病程 患儿常 1w 成年可持续 2w幼儿可出现发热 呕吐 皮疹等 颈强较轻或缺如肠道病毒71型脑膜炎常见手 足 口综合征埃可病毒9型脑膜炎常见非特异性皮疹 结核性脑膜炎 1 急性 亚急性 慢性病程 常缺乏结核接触史发热 头痛 呕吐 体重减轻脑实质损害淡漠 谵妄 昏睡 意识模糊癫痫发作 癫痫持续状态肢体瘫痪 新型隐球菌脑膜炎 明显的颈强 Kernig征 颅内压增高体征 脑室梗阻 脑积水 其他局灶性体征 蛛网膜粘连 脑神经受损 脊髓受压 脊髓体征 脑实质受损表现 临床表现 2 神经系统体征 反复发作的一侧 两侧搏动性头痛临床常见的特发性头痛 概念 偏头痛 Migraine 1 遗传 约60 病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3 6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式 病因 发病机制 病因 家族性偏瘫型偏头痛 高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点 19p13 1q21 1q31 1 有先兆的偏头痛 migrainewithaura 典型偏头痛 classicmigraine 国际头痛协会 2003 分类 2 无先兆的偏头痛 migrainewithoutaura 3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征 4 视网膜性偏头痛 5 偏头痛的合并症 6 很可能的偏头痛 临床表现 头痛的鉴别要点 大多数偏头痛为单侧 丛集性头痛亦然偏头痛 丛集性头痛常见眼部 眼后疼痛 须除外急性虹膜炎 青光眼的可能 颅内占位性病变为局灶性头痛 颅内压增高可双枕 双额部疼痛紧张性头痛多为双侧 常伴头部束带感 枕部不适 各种头痛的特点 大多数偏头痛为单侧 丛集性头痛亦然偏头痛 丛集性头痛常见眼部 眼后疼痛 注意急性虹膜炎 青光眼可能 颅内占位性病变为局灶性头痛 颅内压增高可双枕 双额部疼痛紧张性头痛多为双侧 常伴头部束带感 枕部不适 诊断 鉴别诊断 但单凭头痛特点不能确定可靠的病因 1 诊断 根据偏头痛发作临床表现 家族史 神经系统检查 不典型者可用麦角胺 曲普坦类试验治疗 脑部CT MRI MRA检查正常 排除颅内动脉瘤 占位性病变 痛性眼肌麻痹等可确诊 诊断 鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 根据国际头痛协会 2003 偏头痛诊断标准 1 符合下述2 4项 发作至少5次以上2 每次发作持续4 72h 未经治疗 畏光 畏声至少1项5 无器质性 其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病 但偏头痛初次发作与该病无密切关系 1 无先兆的 普通型 偏头痛诊断标准 诊断 鉴别诊断 1 至少有2次下述2 项发作2 先兆包括至少以下一条 但无运动障碍 完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难3 至少符合以下2条 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展 时间超过5min和 或不同的先兆症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2 4项标准的头痛5 不归因于其他疾患 2 有先兆的 典型 偏头痛诊断标准 国际头痛协会 2003 诊断标准 诊断 鉴别诊断 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛的分布 特点 少见 一侧眶周发作性剧烈头痛 特点 反复密集发作 家族史罕见 发病较偏头痛晚 平均25岁 男 女性4 5 1 在丛集发作 数周至数月 期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛 持续数min 2h 开始鼻旁烧灼感 眼球后压迫感 伴同侧结膜充血 流泪 流涕 Horner征等 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒 血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间 常在晚上 发作 从睡眠中痛醒 每年春 秋季发作一两次 发作间期数月或数年无头痛 诊断 鉴别诊断 2 鉴别诊断 1 丛集性头痛 clusterheadache 吸氧 100 氧气8 10L mim 10 15min 舒马普坦 sumatriptan 二氢麦角胺 dihydroergotamine 可迅速缓解头痛 泼尼松40 60mg d p o 1w 多可在2d内消退 第2w逐渐减量停药 诊断 鉴别诊断 发作期预防复发 美西麦角 methysergide 2 8mg口服 1次 d 钙离子拮抗剂 异博定缓释型 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂 二氢麦角胺皮下注射 1 丛集性头痛治疗 诊断 鉴别诊断 2 痛性眼肌麻痹 painfulophthalmoplegia Tolosa Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛 眼肌麻痹 发生于任何年龄 壮年多见 头痛发作常表现球后 眶周顽固性胀痛 刺痛 撕裂痛 伴恶心 呕吐 数d后出现痛侧动眼 滑车 外展神经麻痹 表现上睑下垂 眼球运动障碍 光反射消失等 持续数d至数w缓解 数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效 如高血压 低血压 未破裂颅内动脉瘤 动静脉畸形 慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛 部分病例有局限性神经体征 癫痫发作 认知功能障碍脑CT MRI DSA可显示病变 诊断 鉴别诊断 3 血管性头痛 极个别情况 偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程 自发消退2个特点可与脑卒中区别 诊断 鉴别诊断 4 偏头痛性梗死 migrainousinfarction 治疗目的减轻 终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗 预防性治疗 治疗 1 发作期治疗 急性偏头痛发作单用止痛剂对乙酰氨基酚 acetaminophen 萘普生 naproxen 布洛芬 ibuprophen 无效时麦角制剂 5 HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗 琥珀酸舒马普坦 sumatriptan 尤舒 25 50mg p o 6mg皮下注射 佐米普坦 zolmitriptan 2 5 5 0mg p o 治疗 副反应 恶心 呕吐 心悸 烦躁 焦虑等 1 发作期治疗 2 镇静药 苯二氮卓类可促使病人镇静 入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg 肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂 如哌替啶100 150mg p o 治疗 1 发作期治疗 3 麦角类 二氢麦角胺 dihydroergotamine DHE 0 25 0 5mg肌肉 静脉注射 麦角胺 ergotamine 0 5 1 0mg p o 2 0mg舌下 栓剂直肠给药 治疗 副反应 恶心 呕吐 周围血管收缩大量常服可引起高血压 肢体缺血性坏死 1 发作期治疗 恶心是偏头痛突出症状 也是药物常见副作用 合用止吐剂 如胃复胺10mg肌肉注射 严重呕吐可给予小剂量奋乃静 氯丙嗪 麦角生物碱 曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压 心脏病患者禁忌 治疗 1 发作期治疗 适用于频繁发作 尤其1次 week以上严重影响正常生活 工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受 禁忌的患者 治疗 心得安 阿米替林 丙戊酸是治疗的支柱 2 预防性治疗 受体阻滞剂心得安 propranolol 5 20mg 2 3次 d 有效率约50 小剂量开始逐渐增加 以心率不 60次 min为限 治疗 副反应 抑郁 低血压 不能耐受活动 阳痿等禁忌证 哮喘 房室传导阻滞 心力衰竭病史 2 预防性治疗 2 抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林 amitriptiline 丙咪嗪 imipramine 舍曲林 sertraline 氟西汀 fluoxetine 治疗 阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼 前列腺疾病 2 预防性治疗 3 抗癫痫药 丙戊酸 valproate 成人400 600mg d 小剂量开始逐渐加量 妊娠时禁忌 卡马西平 carbamazepine 托吡酯 topiramate 治疗 2 预防性治疗 4 钙通道拮抗剂 普通型 典型偏头痛均有效 氟桂利嗪 flunarizine 5mg口服 每晚1次 尼莫地平 nimodipine 20 40mg口服 2 3次 d 异博定 尼卡地平 治疗 硝苯地平无效 2 预防性治疗 以往称紧张性头痛 tensionheadache 肌收缩性头痛双侧枕部 全头部紧缩性或压迫性头痛临床最常见的慢性头痛 约占头痛病人的40 概念 紧张型头痛 Tension typeheadache TH 可能的病理生理机制 肌肉 肌筋膜结构收缩或缺血 细胞内 外钾离子转运障碍 CNS单胺能递质慢性 间断性功能障碍 病因 发病机制 典型病例约20岁起病 患病率随年龄增长 两性均患 女性多见 特征几乎每日双枕部非搏动性头痛 持续性钝痛如带子紧束头部 头周缩箍感 压迫感 沉重感不伴前驱症状 慢性每日头痛 dailychronicheadache 临床表现 可伴头昏 失眠 焦虑 抑郁 较频繁发作 头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感 临床表现 紧张型头痛与偏头痛是代表一个临床疾病谱相对的两极 根据临床表现排除颈椎病 占位性病变 炎症性疾病等通常可确诊 诊断 1 不频繁发作紧张型头痛至少发作10次 平均每月发作小于1d 每年小于12d 符合 2 4 标准 2 头痛持续30min至7d 3 头痛至少有以下两项特点 双侧性 压迫和 或 紧束感 非搏动性 轻或中度 行走楼梯 类似日常活动头痛不加重 4 具备下列两项 无恶心或呕吐 可有厌食 仅有畏光或畏声 5 不归因于其他疾患 诊断 2 频繁发作紧张型头痛至少有10次发作 每月发作 1d 12d 180d 符合不频繁发作紧张型头痛 2 5 标准 诊断 3 慢性紧张型头痛3月内平均每月发作 15d 每年 180d 符合 2 4 标准 2 头痛持续数h或