特种设备作业人员考核申请表姓 名性 别（照片）单位名称学 历邮政编码身份证号移动电话申请考核作业种类申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续： 是 工作简历安全教育培训和实习情况相关资料身份证明（复印件，1份）照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色，2张）学历证明（毕业证复印件，1份）安全教育和培训证明（1份）实习证明（1份）体检报告（1份）其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人：（签字）： 年 月 日