医疗安全与风险防范 刘三源江苏省精神卫生指导中心南京脑科医院 医疗安全的概念 医疗安全凡是涉及到患者安全的问题都是医疗安全问题 涉及到医疗活动的各个环节以及一些边缘性行为 诊疗活动 是指通过各种检查 使用药物 器械及手术等方法 对疾病作出判断和消除疾病 缓解病情 减轻痛苦 改善功能 延长生命 帮助患者恢复健康的活动 边缘性行为 就医环境合理限度的安全保障等 对医疗质量的认识 中华医院管理学会医疗质量管理专业委员会2003年10月在北京成立时卫生部朱庆生副部长指出 医疗质量是医院的生命线 是医院管理中最核心 最重要的部分 现阶段抓医疗质量管理要从人的素质 技术水平 服务 费用 内外环境五个方面入手 最重要的是抓人的素质 业务素质 人文素质 思想道德素质 提高对医疗安全的认识 医疗安全不仅是业务 工作概念 更是依法执业 依法行政的卫生法制概念 必须从新的高度 新的视角去认识 对医疗安全的认识应高于对一般医疗质量的认识 医疗安全要从法制建设 道德建设 机构和队伍建设 制度建设等多方面入手 要把 安全第一 对患者安全的思考主要放在系统设计 组织工作和运转管理上强化管理 医疗质量与安全的辨证关系 医疗质量是医院生存和发展的根本优质服务是医疗质量的基础医疗安全是医疗质量的保障 是医疗质量的前提和最基本的要求 是医疗质量的集中体现 也是医疗管理水平 技术水平和服务水平的集中体现 安全是最大的效益 没有医疗安全就谈不上医疗服务与医疗质量医疗安全 质量和服务的提高是医疗机构发展的根本动力 风险与防范的定义 风险的定义人类无法把握与不能确定的事故发生所导致损失的不确定性 也可理解为实际情况与预期结果的偏离 风险具有客观性 永恒性 不定性和危害性等特征 风险防范风险带来的损失程度是有可能通过人们的努力得以减少或化解的 医疗风险的概念和特点 即 遭受损失的可能性 对患者的伤害医疗机构为此付出索赔的代价医疗机构丢失的市场份额风险水平高风险复杂风险无处不在风险后果严重 正确认识风险 风险与利益并存 始终贯穿在医疗过程中医疗界共识 医疗风险 无所不在 医患双方都无力抵御或承担医疗风险充分认识风险与效益的关系 赔付的钱是有数的 无价的是患者的生命健康和医疗行业 医务人员的声誉和公信度 医疗行为特性 高科技高责任高贡献高风险非确定侵袭性危害性医源性伤害占人类各种伤害的20 36 其中用药不当占2 14 尸检证实的疾病漏诊率35 40 非事故性医疗侵害 按民法通则的精神 对没有违反法律法规或无明确人身损害后果的医疗侵害 不认定为医疗事故的 并不能说明医疗机构就不存在责任了 医疗不当就是非事故性医疗侵害行为 是指医疗活动中违反医疗规范的所有行为 对此医方照样要承担侵权责任 医疗不当的种类 医疗故意行为非法行医造成人身损害后果的行为因医疗机构无过错不构成医疗事故 但却不能因此免责的行为无明确人身损害后果的医疗侵害行为 现状 伴随医学水平发展 其危害性侵袭性也日益突出美国因医疗事故死亡人数9万 年 列死因第8位 排在艾滋病之前 损失291亿 年英国 加拿大因医疗事故的受害人数等于交通事故死亡的人数我国从90年代开始日益突出 据中消协统计从99年 2001年之间医患纠纷投诉上升10倍我市某区法院受理医疗侵权案件在2000年前少于20件 年 以后快速增长 2003年达100件 占全市同类案件的60 多 仅次于婚姻 债务案件数 医学会鉴定情况 从2002年9月 2003年8月底 全国受理已鉴定构成事故 10157起63372169 32 2 再次鉴定3627起1701678 39 89 我省受理901起616158 25 6 再次鉴定231起6726 38 8 受理 二年 67起3727 社会因素 改革开放 社会财富积累到一定程度 医方市场向患方市场发展的必然产物向法制化社会发展的必然产物各种中介组织的发展也推动了纠纷的快速发展媒体的关注程度社会阶层进一步分化 社会上各种不稳定因素及复杂矛盾在医疗行业上的综合反映 具体因素 患方不适应医疗改革制度的发展 产生社会心理扭曲 医方也难以两全其美医方人员素质不平衡 在管理 医疗服务作风 人性化服务上存在差距对医疗水平能力 在认识上有差距 医患双方缺乏有效沟通尊重 满足患方的知情权存在差距少数医务人员的医德医风问题造成医方信誉度 公信度下降医疗广告问题医疗赔偿在制度及费用上未得到解决 现代医患关系的新特征 技术化商业化民主化法制化 新特征 数量持续高速增长依法处理的比例下降恶性程度高矛盾激烈 两败俱伤 同呼 窦娥怨 舆论关注对医方的负面社会影响严重法医鉴定多判决多调解少医院败诉率高药学领域纠纷比例加大涉及医疗护理各个环节在诊断 护理和治疗措施三处多一些 如误诊误治 问诊不全 术中检查不当 并发症 植入物问题 护理监护观测不力和边缘性行为等医患双方权益保护意识的反差在加大从造成不良后果向未达到预期目的转化索赔数额攀高处理的法律措施缺失不明细 患方维权意识的特征 法律意识深化确立证据意识倾向对自身或亲人医疗状况极为负责和关注主动记录动手找证据对医务人员建立的医疗记录怀疑和不信任维权意识特征已初步把握自己的权利范畴把经济赔偿作为自身权利被侵的主要维权方式维权时有锲而不舍的精神 加州 21世纪消费者 建议 美国一家医疗安全评估公司的数据 2000 2002年美国每年至少有19 5万人死于本可避免的医疗事故 这数据是99年的2倍病人住院时 至少必须有一个家人或友人全天守在病房中或保持与病人的近距离联系了解病人每日医疗事项的具体时间表搞清楚用药的每个细节在病人身边贴张写着 请洗手 的标签有任何不明之处都要提问 医生为何不高兴 英国 不列颠医学杂志 文章 调查90多个国家或地区的1400多位医生 非常不高兴和不高兴的有57 8 表面因素工作任务繁重 管理部门支持不够 对医疗支配权越来越小 而承担的责任越来越大深层因素医学教育已不适应当代医学发展的需要 医生受教育培训与临床实际要求相距甚远 医患之间 心理契约 发生很大变化 医生从主宰治疗的权威变为患者伙伴 且继续变化的天平向患者倾斜 医生的信任度下降 媒体不友好 职业压力大等 职业压力 本身职业要求和特点决定的压力执业环境和氛围日益艰难恶化要及时处理日趋复杂的情况时 要承担更多的责任和义务 没有选择余地 往往无法用常规的观点理解伤害的结果 医院暴力 ILO ICN WHO PSI的一项联合调查表明 暴力破坏卫生人员稳定 也加速损害各地优质的卫生服务 是一全球现象 是全社会的一种流行病WHO定义 是指卫生人员在其工作场所受到辱骂威胁和攻击 从而造成对其安全幸福和健康的明确的或含蓄的挑战心理暴力 指故意用力反对他人或集体 导致对身体 脑力 精神 道义和社会发展的损害身体暴力 以体力攻击导致身体及心理伤害 医疗风险的主要成因 内在风险疾病和医疗行为过程外在风险人为或系统因素患方不健康的生活方式 不合作 不配合的态度从而产生整个医疗过程中的总风险 医疗风险的具体因素 疾病本身发展所致的不良转归医疗干预措施可能导致的并发症 不良反应人为错误 多为思想思维功能出现偏差与责任心有关与技术有关与制度规范有关与知识有关服务或保障系统和组织工作问题医疗设备仪器 机械故障或医用材料质量问题社会心理因素和医患沟通问题等 医疗安全的保障 严格自律 依法执业任何医疗决策应基于客观可靠的临床科学依据合法性 正当性 规范性必要性 合理性 安全性尊重患者的基本权利承担专家责任 认真履行各种法定义务 约定义务 默示义务和附随义务提高 人性化 医疗服务的综合质量良好的专业技术技能水平是基石构建相互尊重和理解 相互信任和约束 公正及和谐的医患关系 国情化地理解医生的义务 强制缔约义务重要的前提是一种良知和社会责任的承担者合理的告知义务不以损害对方利益为目的 以合理的度为限合理的治疗义务 行为的义务 结果的义务 按正常诊疗程序 操作规程积极勤勉认真做事尊重患者义务人文化合理收费义务 Murphy sLaw 莫非定律Ifsomethingcangowrongitwill when isthequestion 凡事只要有可能出错 那就一定会出错 只是迟早的事 所以更重要的是防胜于治 管理的好不让危机过早发生 医疗安全与风险防范管理 管理是任务 是纪律 上水平要靠人关键在于有效的管理者和一支优秀的管理团队管理中避免两个极端倾向 杞人忧天 消极不作为鸵鸟政策 无所作为 侥幸心理安全和风险危机是不长眼睛的 任何单位 部门科室及个人都有遭受打击的可能 且往往发生在第一线 在每一个环节接触点上都有可能发生 所以风险防范人人有责 要求在信念 操守 能力 经验 作风等方面过得硬 医院管理评价指南 试行 医院管理认真贯彻执行国家有关法律 法规和规章制度 健全医院各项工作制度 加强科学管理 保障医院正常执业活动 不断提高医疗质量 确保医疗安全 改善医疗服务 提高运行绩效 促进医院健康 可持续发展 医院管理评价指南 试行 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题 是不断完善 持续改进的过程 医院应当建立医疗质量管理体系 要健全医疗质量管理组织 严格执行规章制度 技术操作规范 常规 标准 加强基础质量 环节质量和终末质量管理 建立和完善可追溯制度 监督评价和持续改进机制 提高医疗服务能力 为患者提供优质 安全的医疗服务 提高医院核心竞争力 医院管理评价指南 试行 院长作为医院医疗质量管理第一责任人 职能部门行使指导 检查 考核 评价和监督职能 科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作 医疗质量管理实行责任追究制认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度 首诊负责 三级查房 疑难病例讨论 会诊 危重患者抢救 手术分级 术前讨论 死亡病例讨论 分级护理 查对 病历书写规范与管理 交接班 临床用血审核等制度 有效防范 控制医疗风险 及时发现医疗质量和安全隐患 各核心制度的基本内涵 首诊负责制 指第一个接诊各类病人的医疗机构及其发热等特殊门诊的首诊医生和主要负责人对就诊病人不推诿 及时接诊 诊治的负责制度 具体包括科学诊断的责任 有效治疗的责任 传染病隔离控制以及流行病学调查的责任 对传染病可疑病人按规定进行留观 并做好隔离防护和会诊 对传染病疑似病人和临床诊断病人用专车转运到定点医院 三级医师查房制度 主任医师 科主任 副主任医师 主治医师 住院医师三级医师查房的制度 每周查房次数分别为1 2次 每日1次和每日2次 不同级别的医师查房内容有所侧重 主任医师查房要解决疑难病例 审查重危病人的诊断 治疗计划 决定重大手术和特殊检查治疗 抽查诊疗和病历质量 听取意见和必要的教学工作 主治医师主要是系统查房 住院医师除全面巡查 巡视和与病人沟通外 主要是全面负责病人的相关诊疗措施的落实及病程记录等 三级查房通过病历反映 要有规范 完整的记录 各核心制度的基本内涵 分级护理制度 是根据患者病情实行不同级别护理的制度 护理分级主要包括 重症监护 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 参见 江苏省医疗机构护理收费规范 试行 疑难病例讨论制度 凡遇疑难病例 由科主任或主任医师或主治医师主持 有关人员参加 认真进行讨论 尽早明确诊断 提出治疗或转院等方案 要有专门 规范的记录 病程记录中有正确的反映 各核心制度的基本内涵 会诊制度 对疑难病例 组织相关人员集中进行讨论 进一步明确诊断 提出诊疗方案的制度 包括科间会诊 急诊会诊 科内会诊 院内会诊 院外会诊和科内 院内和院外的集体会诊等几类 会诊要有专门 规范的记录 病历中有正确反映 危重患者抢救制度 对危重患者 抢救设施齐备 抢救技术力量及时到位 抢救措施有效 及时性和有效性是核心 包括急诊危重患者抢救和住院危重患者抢救 危重患者抢救事后要有完整记录 当前 要特别重视住院危重患者的抢救 各核心制度的基本内涵 术前讨论制度 对重大 疑难及新开展的手术 必须进行术前讨论 由科主任 主任医师或主治医师主持 手术医师 麻醉医师 护士长 护士及有关人员参加 必要时请其他相关临床 医技专业人员参加 通