新生儿听力筛查初/复筛报告单 编 号: 科室 床号 监护人姓名筛查结果：筛查方法： 1 耳声发射（瞬态、畸变） 2 听觉脑干诱发电位（自动型、诊断型）筛查结果: 左 耳: 通过 未通过 （ ）Db HL/SPL右 耳: 通过 未通过 （ ）Db HL/SPL建 议： 检查者签字： 初筛日期 201 年 月 日新生儿听力筛查初/复筛报告单编 号: 科室 床号 监护人姓名筛查结果：筛查方法： 1 耳声发射（瞬态、畸变） 2 听觉脑干诱发电位（自动型、诊断型）筛查结果: 左 耳: 通过 未通过 （ ）Db HL/SPL右 耳: 通过 未通过 （ ）Db HL/SPL建 议： 检查者签字： 初筛日期 201 年 月 日