拟建工程项目周边环境调查表工程名称：基本情况（名称、位置、数量、埋深、尺寸等）是否向施工单位提供资料施工现场及毗邻区域供排水、供电、供气、通信、广电等地下管线气象与水文观测资料相邻建筑物和构筑物（含边坡、挡墙、地下工程等）其 他建设单位项目负责人签字：年 月 日