学 海 无 涯 广广 东东 省省 生生 育育 登登 记记 表表 编号 女方姓名 出生日期 联系电话 身份证号码 户籍地地址 现居住地地址 居住证发证机关 办理时间 男方姓名 出生日期 联系电话 身份证号码 户籍地地址 现居住地地址 目前婚姻状态 女方 未婚 初婚 再婚 男方 未婚 初婚 再婚 结婚日期 目前孕育状况 当前子女状态 女方 已生育 男 女 男方 已生育 男 女 当前孕情 未怀孕 现孕 周 已生育 生育时间 年 月 出生医学证明号码 承 诺 本人保证以上情况及提供的相关材料属实 如有不实 所取得的生育登记自动失效 无条件退还 申领到的各项奖励 待遇 并承担一切法律责任 夫妻双方 签名并按手印 年 月 日 信息核查情况 属实 无法核实 受理机构意见 盖办证专用章 联系电话 经办人 审核人 登记时间 注 本登记表一式两份 县 市 区 或市级卫生计划生育局 镇 街 卫生计生机构各存一份