路基清表检验批质量验收记录表 工程名称 分部工程 名称 分项工程 名称 施工单位专业工长项目经理 检验批名称 部位 分包单位 分包项目经 理 施工班组长 质量验收规范的规定施工单位检查评定记录 监理 建设 单位 验收记录 主 控 项 目 1 清表宽度符合设计及验收规范 要求 2 清表后用压路机碾实 3 清表后压实度符合规范要求 一 般 项 目 1 宽度 2 深度 施工单位 检查评定结果 项目专业质量检查员 项目专业质量 技术 负责人 年月日 监理 建设 单位 验收结论 监理工程师 建设单位项目专业技术负责人 年月 日