淋证的治疗及护理 肾病科张立祥 概述 一 病名概念淋证是因感受外邪 内伤饮食 情志 久病劳倦所致肾 膀胱气化失司 水道不利 临床以小便频急 淋沥不尽 滴沥刺痛 欲出未尽 小腹拘急 痛引腰腹为主要临床表现的一类病证 二 范围现代医学之泌尿系感染 泌尿系结石 前列腺炎 乳糜尿 尿道综合征等表现为淋证者可参考本节内容进行辨证论治 证候特征 诸淋共有证侯 小便频数短涩 尿道刺痛 淋沥不尽 小腹拘急 或痛引腰腹 此外 各种淋证又有其不同的特殊表现 分述如下 1热淋 起病多急骤 或伴有发热 小便赤热 溲时灼痛 2血淋 溺血而痛3气淋 小腹胀满较明显 小便艰涩疼痛 尿后余沥不尽 4石淋 小便排出砂石为主症 尿时中断 尿线变细 或伴肾绞痛征 5劳淋 久淋 小便淋沥不已 遇劳即发 6膏淋 小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏 病因病机 1 膀胱湿热 过食辛热肥甘之品 或嗜酒太过 酿成湿热 下注膀胱 或下阴不洁 秽浊之邪 侵入膀胱 酿成湿热 发而为淋 若湿热蕴积 尿液受其煎熬 日积月累 尿中杂质结为砂石 则为石淋 若湿热蕴结于下 以致气化不利 无以分清泌浊 脂液随小便而出 小便如脂如膏 则为膏淋 若热盛伤络 迫血妄行 小便涩痛有血 则为血淋 2 脾肾亏虚 久淋不愈 湿热耗伤正气 或年老 久病体弱 以及劳累过度 房事不节 多产多育 均可导致脾肾亏虚 脾虚则中气下陷 肾虚则下元不固 发而为淋 如遇劳即发者 则为劳淋 中气不足 气虚下陷者 则为气淋 肾气亏虚 下元不固 不能制约脂液 脂液下泄 尿液混浊 则为膏淋 肾阴亏虚 虚火扰络 尿中夹血 则为血淋 3 肝郁气滞 恼怒伤肝 气滞不宣 气郁化火 或气火郁于下焦 影响膀胱的气化 则发为淋 此属气淋 病机 是湿热蕴结下焦 导致膀胱气化不利 而为淋证 病性 病初多邪实之证 若病延日久 热郁伤阴 湿遏阳气 或阴伤及气 则可致脾肾两虚 膀胱气化无权 病证可由实转虚 或虚实夹杂 病位 在膀胱和肾 与肝脾有关 诊断 1 小便频数 淋漓涩痛 小腹拘急引痛 为各种淋证的主症 为主要诊断依据2 病久或反复发作后 常伴有低热 腰痛 小腹坠胀 疲劳3 多见于已婚女性 每因疲劳 情志变化 不节房事而诱发 相关检查 尿常规 白细胞增高 考虑镜检WBC 5 HP 考虑泌尿系感染及炎症怀疑尿路感染时 可作中段尿细菌培养 细菌定量培养 105 ml 尿亚硝酸试验 尿B2微球蛋白定量 静脉肾盂造影等有助于上下尿路感染的鉴别疑有泌尿道结核 查尿沉渣找结核杆菌 做结核菌素试验 疑前列腺炎 可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查疑有非感染性膀胱炎者 可查膀胱镜尿中红细胞增多为主者 多见于泌尿道结石 膀胱癌 应查泌尿道B超 静脉肾盂造影 腹部平片 尿中找脱落细胞 做膀胱镜等尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验 必要时淋巴管造影摄片检查各项检查无异常者 多为尿道综合症 尿培养标本采集 女性采样前应先用肥皂水或0 1 高锰酸钾水溶液冲洗外阴部及尿道口 用灭菌的纱布或无菌纸巾擦干 男性需翻转包皮冲洗 用0 1 新洁尔灭消毒尿道口 用灭菌纱布或纸巾拭干 用医院检验科提供的无菌广口瓶收集中段尿5ml 10ml 立即加盖送检 治疗 治疗原则 实则清利虚则补益具体方法 实 清热利湿 清热凉血 通淋排石 利气疏导虚 健脾益气 益肾补虚 益气养阴治疗注意 清利勿太过 以防伤阴损气补不宜过腻 以防湿热留恋 一 病情观察1 辨明淋证类别由于各种淋证有不同的病机 临床表现以及相应的发展变化规律 所以辨别不同的淋证 就有利于指导辨证 采用不同的护理措施 以热淋为例 它是湿热蕴结膀胱所导致 属于实证 应用清热通淋利尿之法 生活 饮食 用药护理均围绕祛除热邪 而血淋实证的病机虽与热淋有相似之处 均属于下焦有热 但它是由于热盛灼伤血络 护治除清热利尿外 还须参以凉血止血之品 且生活 饮食 用药护理均围绕止血 故与热淋的护理有别 2 审察证候虚实辨别淋证虚实的主要依据是 1 病程 新病多实 膀胱湿热是也 久病多虚 脾肾亏虚属之 2 尿痛的轻重程度往往与湿热邪气的盛衰成正比 尿痛甚者湿热邪气亦甚 随着湿热邪气的清除 尿痛也减轻或消失 3 小便色泽对辨别淋证的虚实也有一定意义 如小便混浊赤多为湿热邪气盛 小便清白多为邪退或正虚 血虚者 尿色淡红 3 观察排尿情况注意排尿时是频数 淋沥不畅 还是时有突然中断 是热涩刺痛 阵发性绞痛 还是刺痛 疼痛的程度如何 排尿时是否有面色苍白 窘迫难忍 汗出肢冷等症 排尿的次数 尿量 尿色 有否凝块等 做好记录 4 观察排石情况注意绞痛发生的时间 部位 性质 次数 有无排尿突然中断 痛后有无砂石排出 如见砂石 应保留送检 5 观察体温情况注意有否恶寒发热或潮热盗汗等 做好热型热势的观察和记录 6 观察导致淋证反复发作的诱因 按时留取血 尿标本送检 观察肾功能变化 二 辨证施护热淋主症 小便频数短涩 灼热刺痛 溺色黄赤 兼症 少腹拘急胀痛 或有寒热 口苦 呕恶 或有腰痛拒按 或有大便秘结 舌脉 舌质红 苔黄腻 脉滑数 治法 清热利湿通淋 方药 八正散 瞿麦 萹蓄 车前子 滑石 萆薢 利湿通淋大黄 黄柏 蒲公英 紫花地丁 清热解毒 护理方法 1 生活护理 病室宜凉爽 干燥 避免对流风 有发热者按发热证护理 应卧床休息 直至热退 小便正常 热水或1 1000高锰酸钾溶液坐浴 每日三次 保持外阴清洁 2 饮食护理 饮食宜清淡 宜偏凉滑利渗湿之品 多食蔬菜 萝卜 水果等 使尿液碱化 减轻尿痛 忌辛辣 烟酒等刺激性食物 多饮水 每日饮水量至少2000ml以上 以利湿热之邪的排出 可饮绿茶或用珍珠草30 60g 水煎代茶 3 用药护理 车前子 滑石宜布包煎 大黄应后下 中药汤剂宜空腹 凉服 4 特色护理 协助医生做好针灸治疗 针灸 针刺中极 膀胱俞 三阴交 阴陵泉 行间 用泻法 推拿 按揉肾俞 膀胱俞 中极 关元 三阴交 阴陵泉 足三里 2 石淋主症 尿中夹砂石 排尿涩痛 或排尿时突然中断 尿道窘迫疼痛 兼症 少腹拘急 往往突发一侧腰腹绞痛难忍 甚则牵及外阴 尿中带血 若病久砂石不去 可伴见面色少华 精神萎顿 少气乏力 或伴腰腹隐痛 手足心热 舌脉 舌红 苔薄黄 脉弦或带数 或舌淡边有齿印 脉细而弱 或舌红少苔 脉细带数 治法 清热利湿 通淋排石 方药 石韦散 瞿麦 萹蓄 通草 滑石 清热利湿通淋金钱草 海金砂 鸡内金 石苇 排石化石穿山甲 虎杖 王不留行 牛膝 活血软坚青皮 乌药 沉香 理气导滞 化瘀补肾下石汤 护理方法 1 生活护理 参照 热淋 护理 多饮水 可用金钱草50g 鸡内金50g 大枣5枚水煎代茶饮 根据结石部位 配合适当运动 如结石在肾区 可拍打肾区 在肾下盏 可做翻跟头 倒立动作 在输尿管 可多做跳跃活动 在膀胱 应鼓励其憋尿后再用力排尿 以利于结石排出 2 饮食护理 应少食菠菜 草莓 土豆 牛奶 巧克力 肥肉 蛋黄 动物内脏等含钙磷高的食物 有条件可做结石成分分析 以针对结石性质给予相应食品 3 用药护理 车前子 滑石宜布包煎 中药汤剂宜空腹 凉服 可选用肾石通冲剂或琥珀消石冲剂 或金钱草60g煎水代茶饮 4 特色护理 协助医生做好针灸治疗 针灸 针刺中极 膀胱俞 三阴交 阴陵泉 委阳 秩边透水道 用泻法 推拿 按揉肾俞 膀胱俞 中极 关元 委阳 照海 足三里 5 总攻排石护理 做好总攻前的解释工作 将治疗目的 方法和注意事项告知患者 以取得密切配合 总攻时要观察全身情况和反应 如患者出现心慌 胸闷 脉细数 应报告医生 观察排石情况 如绞痛部位下移或绞痛突然消失 可能是结石进入膀胱 若有尿痛 下腹不适 排尿中断时 应鼓励患者用力排尿 促使结石排出 并做好结石过滤工作和标本送检 3 气淋主症 郁怒之后 小便涩滞 淋沥不宣 兼症 少腹胀满疼痛 心烦易怒 舌脉 舌苔薄白 脉弦 治法 利气疏导 方药 沉香散沉香 青皮 乌药 香附 疏肝理气石苇 滑石 冬葵子 车前子 利水通淋 护理方法 1 生活护理 病室宜安静 温 湿度适宜 嘱多休息 勿劳累 2 饮食护理 饮食宜富营养 易消化 多食新鲜蔬菜 水果 实证患者可常食用柑橘 萝卜 荔枝等理气之品 虚证患者宜食补脾益气之品 如佛手柑粥 橘皮滑石粥或黄芪粥 参枣米饭等 3 情志护理 调畅情志 劝慰开导 勿抑郁 恼怒 七情过极 保持心情舒畅 4 用药护理 滑石宜布包煎 人参宜另炖兑服 中药汤剂实证患者宜凉服 虚证患者宜温热服 也可醋浸白芷 焙干研末 每次3g 每日3次 或用木通 甘草适量煎水送下 以达疏导通淋之目的 5 特色护理 协助医生做好针灸治疗 针灸 针刺中极 膀胱俞 三阴交 阴陵泉 肝俞 太冲 用泻法 推拿 实证按揉肾俞 膀胱俞 中极 关元 肝俞 天枢 期门 章门 虚证点按三阴交 复溜 阴陵泉 曲泉 4 血淋主症 小便热涩刺痛 尿色深红 或夹有血块 兼症 小腹或尿道疼痛满急加剧 或见心烦 口干 舌脉 舌尖红 苔黄 脉滑数 辨证要点 湿热下注膀胱 热盛伤络 迫血妄行 治法 清热通淋 凉血止血 方药 小蓟饮子小蓟 生地黄 白茅根 旱莲草 凉血止血木通 生草梢 山栀 滑石清 热泻火通淋当归 蒲黄 土大黄 三七 马鞭草 通络止血 护理方法 1 生活护理 轻者可适当活动 但不宜劳累 出血多者 应绝对卧床休息 若因出血多而引起心悸 面色苍白 肢冷汗出 脉微欲绝等血脱危象时 应立即报告医生 进行抢救 2 饮食护理 饮食宜清淡富营养 易消化 多食新鲜蔬菜 水果 忌食辛辣煎炸 香燥 肥腻之品 3 用药护理 滑石宜布包煎 中药汤剂宜空腹凉服 实证可用大蓟 小蓟 白茅根各30g 水煎代茶 或鲜藕205g 侧柏叶60g 捣汁服用 4 特色护理 协助医生做好针灸治疗 针灸 针刺中极 膀胱俞 三阴交 阴陵泉 血海 膈俞 实证用泻法 虚证用补法 推拿 按揉肾俞 膀胱俞 中极 关元 三阴交 足三里 5 膏淋主症 小便混浊乳白或如米泔水 上有浮油 置之沉淀 或伴有絮状凝块物 或混有血液或血块 兼症 尿道热涩疼痛 尿时阻塞不畅 口干 舌脉 舌质红 苔黄腻 脉濡数 治法 清热利湿 分清泄浊 方药 程氏萆薢分清饮萆薢 石菖蒲 黄柏 车前子 清热利湿飞廉 水蜈蚣 向日葵芯 分清泌浊莲子芯 连翘芯 丹皮 灯心 健脾清心 护理方法 1 生活护理 避免强体力劳动 注意劳逸适度 保养身体 发作期应卧床休息 排尿不畅者应多饮水 有膏脂物阻塞尿道而排尿困难者 嘱患者用腹部呼吸 增加腹内压 使膏脂物随尿排出 2 饮食护理 饮食宜清淡素食为佳 忌生冷 高蛋白 高脂肪饮食及辛辣刺激之品 3 用药护理 龙骨 牡蛎应打碎先煎 车前子应布包煎 中药汤剂实证宜凉服 虚证宜温服 4 特色护理 协助医生做好针灸治疗 针灸 针刺中极 膀胱俞 三阴交 阴陵泉 气海 足三里 实证用泻法 虚证用补法 推拿 按揉肾俞 膀胱俞 中极 关元 三阴交 阴陵泉 足三里 曲泉 6 劳淋主症 小便不甚赤涩 溺痛不甚 但淋沥不已 时作时止 遇劳即发 兼症 腰膝酸软 神疲乏力 病程缠绵 舌脉 舌质淡 脉细弱 治法 健脾益肾 方药 无比山药丸 党参 黄芪 淮山药 莲子肉 补气健脾茯苓 薏苡仁 泽泻 扁豆衣 化湿利水山茱萸 菟丝子 芡实 金樱子 煅牡蛎 益肾固摄 护理方法 1 生活护理 病室宜温暖向阳 注意休息 避免过度疲劳 节制房事 注意外阴部清洁 避风寒 以免因外感引起复发 有妇科疾病者应及时治疗 2 饮食护理 饮食宜富营养 多选用补脾益肾之品 如牛奶 瘦肉 山药 枸杞子粥 胡桃仁粥 苡仁大枣粥 仁大枣粥 芡实茯苓粥 莲子桂圆粥等 忌生冷 油腻 硬固 炙炸之品 3 用药护理 中药汤剂宜温热服 4 特色护理 协助医生做好针灸治疗 针灸 针刺中极 膀胱俞 三阴交 阴陵泉 脾俞 肾俞 足三里 用补法加灸 推拿 按揉肾俞 膀胱俞 关元 三阴交 阴陵泉 足三里 健康指导 1 增强体质 防止情志内伤 消除各种外邪入侵和湿热内生的有关因素 如忍尿 过食肥甘 纵欲过度 外阴不洁 湿热丹毒等 2 注意妊娠及产后卫生 对防止子淋 产后淋的发生有重要意义 3 积极治疗消渴 肺痨等疾患 避免不必要的导尿及泌尿道器械操作 4