1 湖南省人民医院药学部黄艾平主任药师 嗜麦芽的临床诊治 2 嗜麦芽窄食单胞菌 中文名 嗜麦芽窄食单胞菌外文名 Stenotrophomonasmaltophilia属于 黄单胞菌目命名时间 1961年 嗜麦芽窄食单胞菌 Stenotrophomonasmaltophilia 属于黄单胞菌目的黄单胞菌科 该菌在1961年根据其鞭毛特征命名为嗜麦芽假单胞菌 1983年根据核酸同源性和细胞脂肪酸组成等归入黄单胞菌属 命名为嗜麦芽黄单胞菌 但由于其无黄单胞菌素 无植物病原性 能在37 生长等 与其他黄单胞不同 1993年有学者提议将此菌命名为嗜麦芽窄食单胞菌 该菌是临床上较常见的条件致病菌 嗜麦芽寡养 窄食 单胞菌 Stenotrophomonasmaltophilia 广泛存在于水 土壤 动物体内 为条件致病菌 随着临床抗生素和免疫抑制的广泛和大剂量应用 其分离率在非发酵菌属中呈上升趋势 因该菌对多种抗生素耐药 因而给临床治疗带来很大困难 3 嗜麦芽窄食单胞菌性质 一 嗜麦芽窄食单胞菌是窄食单胞菌属中的成员 是重要的医院感染菌 其分离率在非发酵菌中 仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼氏不动杆菌 其中易感因素包括 体弱 免疫功能低下 外伤 插管 手术 移植 使用呼吸机等 从菌株的来源及分布来看 该菌主要是引起呼吸道感染 在其他疾病中亦分离到该菌 说明嗜麦芽窄食单胞菌在医院内感染的重要作用 4 嗜麦芽窄食单胞菌性质 二 嗜麦芽窄食单胞菌具有复杂的耐药机制 外膜通透性低 对多种抗生素不易渗透 可产生多种 内酰胺酶 如青霉素酶 头孢菌素L2酶以及金属锌酶 因此对 内酰胺类 氨基糖苷类 喹诺酮类抗生素耐药 同时对碳青酶烯类抗生素也耐药 由于嗜麦芽窄食单胞菌的耐药性较强 一旦发现该菌感染应及时根据药敏报告合理用药 5 嗜麦芽窄食单胞菌性质 三 嗜麦芽窄食单胞菌医院感染有逐年上升的趋势 对高危因素的患者 尤其是在气管切开 插管 呼吸机支持的危险因素存在时 要警惕该菌呼吸道感染的发生 临床医生应按抗菌药物临床应用指导原则合理使用抗生素 一旦检出该菌 须根据药敏 及时 足量联合使用有效的抗生素 此外 应积极治疗原发病 改善和保护机体免疫状态等综合性治疗措施也十分重要 6 嗜麦芽窄食单胞菌性质 四 嗜麦芽寡养单胞菌的生物学性状嗜麦芽寡养单胞菌为专性需氧的非发酵型革兰氏阴性极生多鞭毛杆菌 在血平板上有强的氨味 无溶血 在营养琼脂上显示灰黄色素或无色素 菌落呈针尖状 直径0 5mm 1mm 中央突起 还原硝酸盐为亚硝酸盐 氧化酶阴性 强解脂性 DNase阳性 水解明胶和七叶苷 赖氨酸脱羧酶阳性 在氧化发酵试验中 产酸缓慢或不显产酸 但分解麦芽糖 由慢到快 5 0 10 18 21 厌氧菌 兼性厌氧 兼性需氧 需氧菌 专性需氧 13 爆发点 空气组成 78 N2 21 O2 0 03 CO2 氧含量 需氧菌 厌氧菌 8 需氧菌 18 21 说明生长 代谢旺盛 繁殖速度也较快 消耗物质快 主要以大量的菌体影响为主 对药敏感兼性需氧 10 18 说明微生物多途径产能 需氧 酵解或并存 生长较快专性需氧 5 21 说明几乎只有需氧氧化产能途径 对环境的适应性极强 生长速度随环境变化大 对药物易耐受 兼性厌氧 5 10 能适应多变环境 生长较快 与环境有关 对药物不敏感厌氧菌 0 5 以酵解供能为主 生长慢 主要以毒素影响为主 9 嗜麦芽窄食单胞菌产酸明显 可利用葡萄糖 甘露糖 蔗糖 蕈糖 麦芽糖 纤维二糖 乳糖 水杨素 乙酸盐和丙酸盐等24种物质 而果糖 异丁酸盐 顺乌头酸盐和正丙醇则仅为部分菌株利用 10 嗜麦芽窄食单胞菌试验结果 该菌含有 内酰胺酶 临床治疗首选磺胺类 TMP SMZ 喹诺酮类 环丙沙星或替卡西林 克拉维酸 嗜麦芽窄食单胞菌很容易产生金属酶对亚胺培南天然耐药 临床不应选用 目前尚无标准方法用于嗜麦芽窄食单胞菌单位耐药性检测 药敏试验纸片法仅有三种抗菌药物 头孢他啶 米诺环素 复方磺胺有判断折点 11 中国嗜麦芽窄食细胞菌感染诊治和防控专家共识 解读 概述 共识目的和意义 流行病学 耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗 主要感染类型与诊治 嗜麦芽窄食单胞菌感染防控 12 共识目的和意义 1 分布广泛2 分离增加3 耐药率高4 诊断困惑5 治疗困难 13 流行病学 嗜麦芽窄食单胞菌是广泛存在于土壤 植物 农副产品 人体和动物体表面的革兰阴性杆菌 属条件致病菌 在医院环境中亦广泛存在 中国CHINET监测资料和Mohnarin监测资料显示 该菌分离率一直居于所有革兰阴性杆菌的第5 6位 非发酵革兰阴性菌第3位 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 14 流行病学 中国CHINET监测网2011年度耐药监测数据表明 嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有革兰阴性菌的4 45 非发酵菌的11 64 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 嗜麦芽窄食单胞菌 其他非发酵菌 15 流行病学 中国卫生部全国细菌耐药监测网2010年度耐药监测数据表明 嗜麦芽窄食单胞菌占所分离的所有非发酵菌的9 9 1 李耘 吕媛 王珊 中华医院感染学杂志 2011 21 24 5133 5137 16 流行病学 由于研究人群免疫缺陷严重程度和潜在疾病的差异 嗜麦芽窄食单胞菌的感染率波动于7 1 37 7例 10 000出院人群 由嗜麦芽窄食单胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常见 特别是结构性肺病患者的慢性感染和呼吸机相关性肺炎 VAP 另外嗜麦芽窄食单胞菌还可引起血流 泌尿系 腹腔 眼部 皮肤和软组织等部位的感染 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 17 流行病学 研究显示 嗜麦芽窄食单胞菌感染的易患因素包括 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 机体免疫受损 有创检查和治疗 气管插管气管切开 住院时间过长 肿瘤化疗 低蛋白血症 重度营养不良 免疫功能低下 长期接受广谱抗菌药物尤其是碳青霉烯类抗生素治疗 18 各系统感染特征性危险因素 院内获得性肺炎与死亡相关的危险因素长期入住ICU肿瘤肾功能损害不恰当的初始抗菌治疗 19 流行病学 多数嗜麦芽窄食单胞菌感染的患者临床症状重 预后差 病死率高 国外近期文献报道 该菌所致的血流感染病死率达14 69 呼吸机相关性肺炎病死率为10 30 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 20 死亡与非死亡病例的危险因素比较 21 临床地位的评价 下呼吸道标本来源 鉴别感染和定植感染和定植的关系非绝对的嗜麦芽窄食单胞菌常和其它细菌可形成复合感染铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 MRSA嗜麦芽窄食单胞菌的出现 是宿主体质恶化的表现 其意义大于细菌本身的侵袭性嗜麦芽窄食单胞菌是一个疾病恶化 疾病转归具有指标性意义的标志 EurRespirJ2005 25 911 914 22 耐药现状 嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药嗜麦芽窄食单胞菌对青霉素 头孢菌素 氨基糖苷类抗生素耐药率高 1 BrookeJS ClinMicrobiolRev 2012 25 2 41 2 NicodemoAC GarciaPaezJI EurJClinMicrobiolInfectDis 2007 26 229 237 3 AbbottIJ SlavinMA TurnidgeJD etal ExpertRevAntiInfectTher 2011 9 471 4884 FalagasME ValkimadiPE HuangYT etal JAntimicrobChemother2008 62 889 894 23 耐药现状 中国CHINET监测2005 2011年资料显示 嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的耐药率最低 介于1 4 对左氧氟沙星的耐药率介于10 0 16 4 对TMP SMZ的耐药率介于11 18 对头孢哌酮 舒巴坦耐药率为13 8 19 1 替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC50和MIC90分别为0 5mg L 2mg L和1mg L 4mg L 24 24 AntimicrobialresistanceinS maltophilia CHINET 25 流行病学 中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中SMA菌株来源和耐药状况 结果显示尿液标本分离株对TMP SMZ和头孢哌酮 舒巴坦的耐药率较高 1 艾效曼 胡云建 俞云松 等 中国感染与化疗杂志 2011 12 2 105 109 26 流行病学 中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中SMA不同科室的耐药状况 结果显示门诊患者耐药率倾向较高 但和其他来源患者无统计学差异 1 艾效曼 胡云建 俞云松 等 中国感染与化疗杂志 2011 12 2 105 109 27 流行病学 中国CHINET监测网2010年度耐药监测数据中SMA不同年龄的耐药状况 结果显示SMA菌株主要来自 60岁的老年患者 提示老年时SMA的易感人群 左氧氟沙星 18岁组的耐药率显著低于另外两个年龄段 头孢哌酮 舒巴坦 18岁组的耐药率显著高于18 59岁组 1 艾效曼 胡云建 俞云松 等 中国感染与化疗杂志 2011 12 2 105 109 注 左氧氟沙星 18