成都第二绕城高速公路东段项目混凝土浇筑申请报告单施工单位：成都华川公路建设集团有限公司 合同号：A监理单位： 四川兴华建设咨询监理有限公司 编 号： 监表16工程名称砌筑防护工程施工日期年 月日工程部位及桩号K*+*K*+*段混凝土框架梁防护检验日期年 月日申请浇筑日期年月日预计浇筑时间时分至时分材料名称存放地点或料场编号检测报告单编号材料来源水泥*拌和站水泥罐根据试验室近期材料检测编号填写中联水泥有限公司骨料*拌和站料仓根据试验室近期材料检测编号填写金堂缘圆砂石厂砂*拌和站料仓根据试验室近期材料检测编号填写金堂缘圆砂石厂掺合料*拌和站掺合料罐根据试验室近期材料检测编号填写渠县长原粉煤灰综合利用有限公 司外加剂*拌和站库房根据试验室近期材料检测编号填写四川青龙化学建材有限公司支架、模板*拌和站库房脱模剂*拌和站库房机具设备名称及数量搅拌机2台、砼罐车2台、振动棒2台主要技工数量6人混凝土配合比水 胶 比每m3|混凝土中各项材料用量(Kg)住（备注：无掺合料是水灰比，有掺合料是水胶比）报审表水泥砂卵石 或碎石水外加掺 合 料坍落度单位体 积重量 （Kg/m3）抗压强度编号剂(cm)龄期（天）强度（Mpa）BG20115390.403508909931623.6955192453.692838.5施工配合比0.4035091710081203.6955现场施工技术人员意见：现场监理检查意见：350 :917:1008 :120:3.6955日期:年月日日期：年月日质检负责人意见：试验专业监理工程师检查意见：日期:年月日日期：年月日