1 一 主要诊断的选择原则 二 主要手术 操作的选择 2 1 对身体健康危害最大 如何选择出院诊断的主要诊断 2 花费医疗资源最多 3 住院时间最长的疾病 4 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病 5 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 3 一 对身体健康危害最大 例 有一病人在普外科以急性坏疽性阑尾炎伴穿孔 行阑尾炎切除术后发生急性前壁心肌梗塞 进行PCI介入手术治疗 出院时应考虑急性前壁心肌梗塞做为主要诊断 应选择 急性前壁心肌梗塞 4 二 花费医疗资源最多 此次住院的目的和主要的疾病 例 膝骨性关节炎股骨头坏死住院行人工关节置换术应选择 股骨头坏死 5 三 住院时间最长的疾病例 全身重度烧伤肺炎共住院42天 其中肺炎治疗8天应选择全身重度烧伤 6 一 对于复杂诊断的主要选择 如果病因诊断能够包括一般的临床表现 则选择病因诊断 如果出现的临床症状不是病因的常规表现 而是疾病某种严重的后果 是疾病发展的某个阶段 那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断 但不选择疾病的终末情况 如呼吸循环衰竭作为主要诊断 一 主要诊断的选择原则 7 正确 主要诊断 1 急性前壁心肌梗死其他诊断 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病3 心功能3级4 双肺感染5 双肺局灶性肺气肿 8 不选择疾病的终末情况 如呼吸 循环衰竭作为主要诊断 终末情况 不作为主要诊断 9 正确 主要诊断 1 双肺间质性肺炎其他诊断 2 I型呼吸衰竭3 类风湿性关节炎4 肺部感染5 2型糖尿病 LOREMIPSUMDOLOR 10 二 当两个诊断或一个疾病伴有相关的并发症 而此时有合并的疾病 就要选择合并编码作为主要诊断 不能将其分开 主要诊断的选择原则 11 主要诊断 左肾 输尿管结石 次要诊断 左肾盂积水 此时有合并的疾病 选择肾输尿管结石伴肾盂积水 12 三 多处损伤主要诊断选择 多处损伤如果能确定哪一个最严重 则以它为主要诊断 否则要以综合诊断为主要诊断 多发性 然后列出相应的其他诊断 主要诊断的选择原则 13 1 同一身体区域的同种类型损伤 分类到S00 S99类目的第四 8中 例如 主要诊断 膀胱的损伤其他诊断 尿道的损伤以上两个诊断如果行手术 同时治疗 不知道哪一重要的 所以先写一个综合诊断应选择 盆腔多个器官损伤 为主要诊断 14 正确例如 主要诊断 1 盆腔多个器官损伤其他诊断 2 膀胱的损伤3 尿道的损伤 15 2 不同身体区域的同种类型损伤的诊断例 主要诊断 1 多发性上肢伴有下肢骨折次要诊断 2 腓骨骨折3 第一掌骨骨折4 尺骨桡骨骨干骨折 16 四 内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时 以内部损伤作为主要诊断 例如 胸部穿刺伤伴有血气胸 选择 创伤性血气胸 17 五 损伤的主要诊断的选择1 若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤 主要诊断 颅内损伤颅骨面骨骨折2 颅底骨折伴有大脑挫裂伤主要诊断 大脑挫裂伤颅底骨折 主要诊断的选择原则 18 六 颅内出血伴有其他头部损伤 以颅内出血为主要诊断 创伤性硬膜下出血伴有头部挤压伤主要诊断为 创伤性硬膜下出血头部挤压伤 主要诊断的选择原则 19 七 骨折伴随有同一部位的伤口或挤压伤 以骨折为主要诊断 主要诊断的选择原则 20 正确例如 主要诊断 尺骨开放性骨折其他诊断 前臂开放性损伤对于外伤的病人 有开放性伤口 病情较急的 需要及时处理 病例分型应填 B C D 不填 A 正确 21 主要诊断的选择原则 八 1 病人由于某些症状 体征或异常发现而就诊 在治疗结束也未能确诊 这个症状 体症或异常发现就可作为主要情况 例1 发热 例2 血红蛋白尿 22 2 如 高热惊厥 入院 已确诊为 支气管肺炎 或 手足口病 等疾病 主要诊断 肺炎其他诊断 高热惊厥因已查明病因 应将确诊的疾病放主要诊断 不能将症状 体征作主要诊断 23 九 对已治疗和未治疗的疾病 选择已治的疾病为主要情况例1 急性胃肠炎 已治 高血压性心脏病 未治 选择 急性胃肠炎例2 重症肌无力 未治 褥疮感染 已治 选择 褥疮感染 主要诊断的选择原则 24 十 就诊者存在一种以上疾病和情况时 选择对患者健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病作为主要情况 例1 扁桃体腺样体肥大慢性阑尾炎行扁桃体腺样体摘除术选择 扁桃体腺样体肥大 主要诊断的选择原则 25 十一 因怀疑诊断住院 在出院时仍未确诊 按国家ICD 10的诊断标准 怀疑诊断要按肯定编码 而且可作为主要诊断经检查后排除的可能情况分类到Z03 这一组编码时可疑疾病和情况的医疗观察与评价 例 急性胆囊炎待排外诊断为 急性胆囊炎例 可疑肺癌 已排除 诊断为 可疑恶性肿瘤的观察 主要诊断的选择原则 26 十二 妊娠分娩和产褥期主要情况的选择 选择影响妊娠 分娩 产褥期处理的最主要并发症 1 人工流产或自然流产伴有绝育者 选择流产为主要诊断 分娩伴有绝育者 则选择分娩的并发症为主要诊断 例如 人工流产术后延迟性出血选择 流产后出血 主要诊断的选择原则 27 2 当产科病人进行某种操作 如剖宫产 产钳分娩 此时如果指出的操作原因 则要以疾病的原因作为主要诊断 而操作按手术分类进行编码 只有当未提及操作的疾病时 操作才能作主要编码 28 患者女 25岁 以晚期妊娠 头晕 视物不清 阵发性腹痛伴阴道流水急诊入院 入院诊断孕34W 重度妊高症 先兆子痫 急行剖宫产分娩一正常男婴 手术当日突感双眼看不见 急请眼科会诊 诊断为双眼视网膜剥离 经治疗痊愈出院 主要诊断 1 重度先兆子痫 剖宫产的原因 2 孕34W孕1产1 单活产3 妊娠合并双眼视网膜剥离 29 十二 恶性肿瘤的主要情况的选择 主要诊断的选择原则 1 原发肿瘤伴转移 系第一次就诊 选择原发部位为主要诊断 例如 右下肺癌伴脑转移 正确 主要诊断 右下肺癌 其他诊断 脑转移癌 30 2 原发肿瘤伴转移 系第二次就诊 按诊治肿瘤的性质和部位选择主要情况 例如 鼻咽癌伴肺转移第二就诊行肺肿瘤肿瘤切除术 选择 肺转移癌 若第二次就诊主要诊治鼻咽癌 选择 鼻咽癌 主要诊断的选择原则 31 3 明确为继发性肿瘤 未提及原发肿瘤部位的 按继发性肿瘤为主要情况 例如 继发性肝癌 未提及原发部位 4 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗 再次就诊进行维持化疗或放疗例如 肺癌术后化疗乳腺癌术后放疗 32 5 恶性肿瘤已切除或已行其他治疗 患者因严重并发症入院就诊 则选择此并发症为主要情况例如 胃癌根治术后严重营养不良选择 严重营养不良 6 化疗或放疗的患者在治疗期间死亡 选择 肿瘤主要情况肝癌胃癌 33 疾病诊断填写顺序的基本原则 1 主要治疗的疾病在前 无治的疾病及陈旧性情况在后 2 本科疾病在前 他科疾病在后 3 严重的疾病在前 轻微疾病在后 4 急诊疾病在前 慢性疾病在后 5 花费医疗时间多的疾病在前 少的在后 6 有手术治疗的患者 主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致 甲状腺切除术 甲状腺肿 癌 瘤 与病理结果也一致 34 1 男性患者 2月前体检B超示左肾积水 当时无腰痛 发热 尿频 尿急 尿痛等症状 住院行腹腔镜下左输尿管松解术 出院诊断 肾积水左肾盂输尿管连接部狭窄高血压性心脏病2型糖尿病主要诊断 左肾盂输尿管连接部狭窄伴肾积水N13 0分析 此患者肾积水是由于左肾盂输尿管连接部狭窄引起的 应当联合编码 很多医生错误地将肾积水与左肾盂输尿管连接部狭窄分开下诊断 例一 35 2 男性患者 63岁 右中腹不适 B超示 右肝后叶不规则低回声包块 腹部增强CT示肝癌可能性大入院 入院期间行胃镜活检 检查结果为胃腺癌 住院期间行肝部分切除术 此次住院胃癌暂无处理 病理结果 高分化肝细胞癌 出院诊断 肝细胞癌C22 0胃腺癌高血压病冠状动脉粥样硬化 例二 36 1 主要手术操作是指在本次医疗过程中 医疗资源消耗最多的手术或操作 它的医疗风险 难度一般也高于本次医疗事件中的其他或操作 通常与主要疾病诊断相关 2 选择主要手术操作时 只重规则不考虑它与出院科别的关系 当主要手术与主要疾病不相关时 在医疗付费中可能会认为不影响医疗费用 即不给予更多的赔偿 3 在手术与操作之间 主要编码一般是选择与主要诊断相关的的手术作为主要诊断 在治疗与检查之间 一般要采用治疗作为主要编码 二 主要手术 操作的选择 37