医师资格认定申请审核表 姓名 申请级别 申请类别 执业机构 单位 名称 填表时间 年月日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1 本表供现有医师申请资格认定使用 表 1 4 由申请人填写 表 5 7 由有关部门填写 填写内容应经人事组织或档案保管部门审 核认可 2 一律用钢笔或毛笔填写 内容要具体 真实 字迹要端正清 楚 3 表内的年月时间 一律用公历阿拉伯数字填写 4 申请级别请选填执业医师或执业助理医师 5 申请类别请选填临床 中医 口腔或公共卫生 在既往工作 中 已经取得过一个以上不同类别的技术职务任职资格的 可以申 请相应的医师资格类别 6 基本情况中的学历和学位应填写与申请类别相应的最高学 历 7 相片 一律用近期二寸免冠正面半身照 8 学习简历应从小学填起 9 如填写内容较多 可另加附页 基本情况 姓名性别民族 出生 年月 籍贯 出生 地点 参加工 作时间 现从事 主要职业 学 历学位身份证号码 执业机构 单位 名称 登记号 机构代码 通讯地址 邮政编码联系电话传真 现任专业技术职务及 任职时间 聘任单位 现有专业技术职务任 职资格及取得时间 审批机关 何时何地受何种处分 本人档案存放单位 地址及邮政编码 学习简历 起止 年月 学校及系 专业 肄 毕业 结 学历学位证明人 工作经历 起止年月单位 技术 职务 从事何专业 技术工作 证明人 本人专业技术工作述评 本人签字 年月 日 执业机构 单位 意见 级别 类别 负责人 印章 年月日 上级主管部门意见 级别 类别 负责人 印章 年月日 县级卫生行政部门初审意见 级别 类别 负责人 印章 年月日 地 设区的市级卫生行政部门审核意见 级别 类别 负责人 印章 年月日 省级卫生行政部门审核意见及认定 级别 类别 负责人 印章 年月日 备注