沥青混凝土心墙单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月曰-年 月曰项次工序名称（或编号）工序质量验收评定等级1基座结合面处理 及沥青混凝土结合 层面处理2模板制作及安装 （心墙底部及两岸 接坡扩宽部分采用 人工铺筑时有模板 制作及安装）3沥青混凝土的 铺筑各工序施工质量全部合格，其中优良工序占%，且主要工序达到等级，各项报施工验资料SL 632 2012的要求。单位自评 意见单元工程质量等级评定为：。（签字，加盖公章）年 月曰监理经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全且主要工序达到等级，各项报验资料SL 632 :部合格，其中优良工序占%，2012的要求。单位复核 意见单元工程质量等级评定为：。（签字，加盖公章）年 月曰注：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。