隧洞回填灌浆单孔封堵与钻孔工序施工质量验收评定表单位工程名称孔（桩、槽）号及 工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月日年月日项次检验项目质量要求检查（测）记录合格 数合格 率主 控 项 目1灌区封堵密实不漏浆2钻孔或扫孔深 度进入基岩不小于100mm3孔序符合设计要求般 项 目1孔径符合设计要求2孔位偏差 100mm施工 单位 自评 意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月日监理 单位 复核 评定 意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不低于%且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：（签字，加盖公章） 年 月日