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电力线路带电作业工作票 单位 编号 1 工作负责人(监护人) 班组 2 工作班人员(不包括工作负责人) 共 人3 工作任务线路或设备名称工作地点、范围工作内容 4 计划工作时间自 年 月日时分至 年 月日时分5 停用重合闸线路(应写双重名称) 6 工作条件(等电位、中间电位或地电位作业,或邻近带电设备名称)7 注意事项(安全措施)工作票签发人签名 签发日期 年 月日时分8 确认本工作票 17 项工作负责人签名 9 工作许可调度许可人(联系人) 许可时间 年 月日时分工作负责人签名 年 月日时分10 指定 为专责监护人专责监护人签名 11 补充安全措施12 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班人员签名:13 工作终结汇报调度许可人(联系人)工作负责人签名 年 月日时分14 备注
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