2020 6 18 1 介入诊断治疗的护理 心血管内科监护室邢攸红 2020 6 18 2 心血管疾病介入诊断 1心血管疾病的介入诊断治疗 2外周血管疾病的介入诊断治疗 2020 6 18 3 概述与背景 冠状动脉成形术作为冠状动脉血管重建的一种非外科方法 于1977年引入 该技术基本操作是将一根前端尖细球囊导管送至冠状动脉狭窄段 充盈球囊后去充盈 然后撤出导管 2020 6 18 4 PCI范畴 经皮冠状动脉介入治疗 PercutaneousCoronaryInterventionPCI 开始时仅限于球囊血管成形术既为经皮腔内冠状动脉成形术 PercutaneousTransluminalCoronryAngioplastyPTCA 目前还包括能够解除冠状动脉狭窄的其它新技术 旋切 定向切除 抽吸切除 激光血管成形术 冠状动脉支架植入术和其他治疗冠状动脉粥样硬化的导管器械 都属与PCI范畴 2020 6 18 5 心血管疾病的介入诊断治疗 2020 6 18 6 主动脉造影同时显示 左 右冠状动脉图像 2020 6 18 7 正常 选择性左冠状动脉造影图像 2020 6 18 8 正常 选择性右冠状动脉造影图像 2020 6 18 9 冠状动脉狭窄介入术前后差别 冠脉急性血栓形成 急性心肌梗死发生时造影图像 2020 6 18 10 冠状动脉球囊预装支架 扩张后的图像10 20ATM 2020 6 18 11 药物涂层支架的临床应用 能够使支架术后再狭窄率明显下降 由15 25 降至5 7 糖尿病病人由50 降至10 左右 2020 6 18 12 介入诊断治疗术前的准备和护理 再狭窄的发生 术后3 6个月 普通金属裸支架 非糖尿病病人15 25 糖尿病病人约 50 支架每多1毫米 再狭窄增加1 2020 6 18 13 PCI成功的判定 血管造影成功成功的PCI手术是使受治靶血管的管腔明显扩大 在广泛应用支架前 成功的PCI是最小狭窄管腔直径减少至 50 同时达到TIMI血流3级 随着包括冠状动脉支架在内的先进技术的出现 判断最佳血管造影结果的标准是残余狭窄 20 2020 6 18 14 PCI成功的判定 手术成功PCI成功应当是血管造影成功 并且住院期间没有严重的临床并发症 如死亡 心肌梗死 急诊CABG 临床成功PCI临床短期成功的标准包括解刨形态成功和介入手术成功 术后患者心肌缺血的症状与体征缓解 临床长期成功是临床短期成功的延续 术后心肌缺血的症状与体征缓解在6个月以上 2020 6 18 15 介入手术并发症 死亡MI急诊CABG卒中肾功能衰竭血管径路并发症 2020 6 18 16 介入手术并发症 出血 动脉或静脉穿刺部位出血 可表现为腹膜后出血闭塞 穿刺部位由于血栓 夹层 或其他机制造成的需要行外科修补的动脉完全闭塞 夹层 夹层发生在经皮穿刺部位 夹层指动脉壁受损 导致内膜 内膜下 层撕裂和分离 假性动脉瘤 假性动脉瘤指导管插入部位的动脉发生瘤样扩张 动 静脉瘘 指动脉入路和静脉入路之间的连接 多数表现为连续性杂音 2020 6 18 17 介入诊断治疗术前 准备和护理 2020 6 18 18 介入诊断治疗术前心理护理和一般处理 1充分宣教介入诊断治疗的必要性 安全性和有效性 2术前术后注意事项 物品准备 3向病人发放知情同意书 简介此项检查治疗的过程 让病人有一定的认识 4术前晚若病人紧张 可口服镇静药物以帮助病人放松 手术当日晨或中午应禁食 5术前也应向家属交待手术程序及风险 并必须签署手术志愿书 2020 6 18 19 术前重要准备药物的使用和注意 阿司匹林的正确应用 阿司匹林的作用机制主要是通过花生四烯酸代谢途径拮抗血小板的聚集和进一步的激活 从而抑制以血小板聚集为始动环节的冠状动脉内白色血栓的形成 人体研究和动物实验表明 阿司匹林在50 150毫克 日的剂量情况下 对于血小板的抑制都是有效的 阿司匹林100毫克 日 即可达到有效确定的抗血小板的作用 同时副作用较少 2020 6 18 20 术前重要准备药物的使用和注意 波立维 氯吡格雷片 PLAVIX 的应用 副作用很少 抗血小板作用起效迅速 口服2小时起效 6小时达到最大作用强度 75毫克 片 首先负荷量300毫克 后75毫克 1次 日 对于置入药物涂层支架病人 要求 至少服用至术后9个月 CYPHER 雷帕酶素涂层支架 至12个月 特别是TAXUS 紫杉醇涂层支架 2020 6 18 21 术前重要准备药物的使用和注意 钙拮抗剂的应用 在冠心病病人中 有相当部分比例病人在冠状动脉粥样硬化基础上 伴有严重的冠状动脉痉挛 Spasm 而产生更加严重心肌的缺血 典型的是变异性心绞痛 冠状动脉内进行球囊扩张和支架置入高压扩张的刺激 也会诱发冠状动脉痉挛 甚至在进行冠脉造影造影导管就会刺激冠脉痉挛 其中最常见的就是RCA 2020 6 18 22 术前重要准备药物的使用和注意 钙拮抗剂的应用 防止冠脉痉挛最有效的药物 硝酸盐制剂 钙离子拮抗剂 因此正规的术前准备 要求在冠脉介入术前应用钙离子拮抗剂 目前最常应用的是硫氮卓酮 合心爽 恬尔心等 其主要作用机制为扩张冠脉微小血管 但若病人术前因高血压已经服用钙离子拮抗剂 波依定 拜心同等药物时 可不必再服用硫氮卓酮 根据病人情况一般15 30毫克 次 3次 日 应监督医嘱执行 2020 6 18 23 术前重要准备药物的使用和注意 硝酸盐制剂的应用 1 扩张周围血管主要是内脏和肠系膜血管减少回心血量 减轻前负荷 2 扩张外周动脉减轻心脏后负荷 3 直接扩张冠状动脉 4 扩张冠状动脉侧枝血管逆转闭塞冠脉远端小冠脉血管的收缩 减少血小板聚集 静脉 5 10 20ug min开始 5 10min后开始增加 监测血压和临床反应 但是心率 110次 分 平均血压 80mmHg SBP 90mmHg 或已经达到200ug min应停用 停用后12h敏感度即可恢复 2020 6 18 24 术前重要准备药物的使用和注意 口服 硝酸甘油 硝酸异山梨醇酯 ISDN 正规的使用方法 间断给药保证无药间期 是避免硝酸盐制剂产生耐药的唯一有效使用的方法 恢复敏感性需要14小时无药间期 正确的给药方案应是 8 00AM 3 00PM 应注意的是 硝酸盐制剂可加重 呼吸的通气 血流灌注比例的失调 导致病人出现低氧血症的加重 低血压反射性心跳加快 有报道 静脉硝酸甘油可能降低机体对肝素的敏感性 因此有可能增加肝素用量 2020 6 18 25 术前重要准备药物的使用和注意 对于轻度肾功能不全病人 血肌酐轻度升高 150mmol L 的术前特殊水化准备 尽管血管造影的造影剂已经有了很大的进步发展 但是目前使用的非离子型碘造影剂 仍然对于肾脏有相当的不良作用 其中某些病人对于造影剂过度敏感 有些病人已经存在有轻中度肾功能不全 因此 为防止此类病人在使用大量造影剂后出现造影剂性肾功能不全 在术前24小时应进行水化处理 主要为术前24小时静脉给与生理盐水1000毫升 后再给与5 碳酸氢钠125毫升 2020 6 18 26 病人危险度的判定 介入术前和急性冠脉综合症高危病人判断 急性心肌梗塞 女性 高龄 70y 既往有过心肌梗塞病史 心房纤颤 前壁 广泛前壁心肌梗死 1 3以上肺部湿罗音 低血压 SP100次 分 窦性心动过缓 50次 分 或有II度以上房室传导阻滞 严重的未良好控制的糖尿病等 2020 6 18 27 介入诊断治疗术后 观察护理 2020 6 18 28 心血管体征的监护 心律 心率情况的监测 正常应该为窦性心律 或者为病人术前的心律 心率 当病人出现心律 心率突然变化时 应特别注意并及时报告医师 2020 6 18 29 心血管体征的监护 1心率增快 内出血 穿刺部位 造影剂迟发过敏 血压突然下降 急性 亚急性心包填塞 术中冠脉穿孔 强化抗凝后出现严重心包出血填塞 急性 亚急性再梗塞 支架内急性血栓形成 多伴有再次心绞痛出现 心电图改变 病人新发心房纤颤 一般预示心功能不良 2020 6 18 30 心血管体征的监护 2心率突然减慢 最常见于迷走神经反射 穿刺部位出血 血肿 包扎过紧压迫股动脉过紧 3心律 心率改变 心动过速 严重的 室速 室颤 应立即进行电击除颤和胸外心脏按压 心肺复苏 心动过缓 交界区逸搏 室性逸搏 基本都意味着冠脉出现严重问题 急性 亚急性闭塞或严重痉挛 应立即报告医生并尽快进行再次冠脉造影以明确冠脉内情况 心率 50次 分应引起高度注意 2020 6 18 31 心血管体征的监护和注意 呼吸模式 频率 血氧 氧饱和度 呼吸模式 频率 一般地当病人出现问题时 是呼吸频率增快 考虑有无脑血管问题 有无肺血管问题 同时也应考虑有无心脏情况的突然变化 包括急性左心衰 肺水肿 亚急性心包填塞等紧急情况 2020 6 18 32 心血管体征的监护和注意 血氧 一般非慢支肺气肿病人 氧饱和度监测均应在95 以上 当病人出现氧饱和度快速下降 合并呼吸困难 应考虑病人是否有急性左心衰竭和肺水肿 有无下肢静脉血栓形成后导致的急性肺动脉栓塞 SaO2 90 是吸氧指征 吸氧可限制缺血性心肌损伤 使AMI病人抬高的ST段回落 AMI病人即使无并发症 也很可能有中度缺氧 2020 6 18 33 生命重要体征的监护 血压情况变化和监测 介入术后病人一般应在监护病房 在多功能重症监护仪监护下进行血压 心律 心率 呼吸等重要生命体征的监护 一般术后回到病床 应立即测定血压 心率 包括心电图 以了解病人的全面情况 2020 6 18 34 生命重要体征的监护 血压升高 一般由于疼痛等原因 应特别注意鉴别 是缺血性胸痛还是穿刺部位疼痛还是心肌梗塞后综合症的急性心包炎性疼痛 针刺样疼痛 胸膜炎症状体位性疼痛 并及时报告医师 2020 6 18 35 生命重要体征的监护 血压下降 当病人血压快速下降时 一般均意味严重问题 最常见 急性冠脉再闭塞 严重的内出血 穿刺部位致腹腔 盆腔 大腿内部肌肉间隙1000 2000毫升 严重迷走反射 多伴有心率快速变慢 急性 亚急性的心包填塞 伴有心率迅速增快 2020 6 18 36 尿量的监护 术后尿量的监测非常重要 目前的造影剂均为高渗性 即高于人体血浆渗透压 同时 对于肾脏均有程度不同的毒性作用 因此 造影特别是支架术后 应鼓励病人较多喝水 多生成小便 将体内滞留造影剂尽快排泄出去 同时尿量较多也反映出病人心脏功能良好 肾脏血流灌注良好 术后应注意病人小便排出的困难 注意膀胱充盈情况 由于术中使用阿托品或病人不能适应床上小便 或有明显的前列腺肥大导致小便困难 应及时进行导尿 以避免出现严重问题 2020 6 18 37 四肢温度的观察监测 四肢温度 脉搏 脉搏主要监测穿刺侧的脉搏波动 但对侧也应注意对比 温度 当病人四肢端温暖 说明病人末梢灌注良好 当发现末梢发凉 甚至冰冷时 一般预示病人此时交感神经张力较高 最可能原因为内出血 而此时血压可能是正常的 2020 6 18 38 外周局部的监护 股动脉穿刺局部的监护 有无出血 顺动 静脉鞘出血或皮下严重出血 有无血肿 局部鼓胀组织变硬压痛 下肢端动脉搏动和肢端温度 严重的血肿 6 10cm 桡动脉穿刺部位监护 注意有无手指严重肿胀 动脉搏动情况 上肢前臂有无肿胀 肢端有无严重紫绀和血液充盈明显减慢 2020 6 18 39 神经系统体征的监护 最可能出现的是卒中征象 语言不畅 口角轻度歪斜甚至肢体运动障碍等颅内出血 AMI病人 老年 高血压病人 强化抗凝病人 在介入术中给了大量抗凝抗血小板药物 再加静脉溶栓药物 导致颅内出血 介入术后大量应用肝素抗凝 突然或快速停用肝素 导致凝血反弹 导致脑血管栓塞 2020 6 18 40 迟发性造影剂过敏反应的监护 目前的造影剂已经不同于以往的离子型造影剂 泛影葡胺 目前常用 优维显 安射立 欧乃派克 威士派克等 非离子型造影剂 过敏反应及副作用明显降低 但仍有部分病人出现迟发型过敏 表现