亚实性结节 FGGO 与临床决策 张家港市第一人民医院肺部肿瘤诊疗中心 1 图1 2001年10月 可见右肺尖外带mGGO 右中叶外段pGGO 右下肺见小结节影 并见纤维束条影 图2 2004年4月 病灶无任何变化 2 图3 2007年11月 右肺上叶结节实性成分增多 图4 2008年6月 右肺上叶实性成分更多 图5 2009年1月 手术 3 图6A 右上肺前段结节影 直径约1 2cm 周边可见毛刺 邻近胸膜凹陷 放射性摄取未见增高 B 右肺上叶可见小结节影 直径0 5cm 放射性摄取未见增高 C 右肺中叶可见片状渗出影 D 右肺下叶可见纤维条索影 4 术中冰冻 2009年1月于上海瑞金医院胸外科胸腔镜下行右肺上叶 中叶结节切除术 术中见右肺上叶前段1 5cm直径大小 实质性肿瘤1枚 0 7cm大小结节1枚 右肺中叶外侧段直径2 5cm病灶1枚 切除隆突下淋巴结及1 4组淋巴结 手术顺利 术中冰冻 右肺上叶结节腺癌 腺泡型 右肺中叶结节肺泡上皮不典型增生 腺癌不能除外 术后病理 右肺上叶结节A 中分化腺癌伴支气管肺泡癌形态 间质硬化 胸膜未见浸润 右肺上叶结节B 肺纤维性结节 右肺中叶结节B 不典型腺瘤样增生 AAH 局灶癌变 直径0 6cm 细支气管肺泡癌 隆突下 淋巴结8枚 第3组 淋巴结1枚 第1组 淋巴结2枚 第4组 淋巴结2枚均未见肿瘤 第2组淋巴结 为脂肪组织 血管及切缘未见肿瘤 5 思考 1 CT显示具有AAH特征的软组织样阴影 是否需要长期甚至终身随访 2 肺癌手术中或CT发现肺癌灶以外细结节 应予以切除还是活检后决定 3 PET CT对FGGO诊断的价值如何 4 该患者手术方式 术后是否化疗 选择何种化疗方案 6 讨论 肺部FGGO是胸外科医生面临的新的关于肺癌的又一挑战 过去一般认为 肺部结节如2年无变化 多为良性病变 本例经8年随访 且PET CT表现符合良性病变 最终证实为恶性肿瘤 近年来 不典型腺瘤样增生向肺泡细胞癌转化的问题受到临床关注 本例符合AAH BAC 腺癌之发展过程 尤其中叶病灶的病理改变 恰好反映了这一变化过程 1 长期无症状 无变化的肺部结节仍有可能恶化 临床医生应保持警惕 根据临床表现和影像学特征 个体化的决定随访的间期和时间 2 任何检查都有局限性 PET CT也不例外 特别是孤立的肺泡细胞癌 可呈磨玻璃样淡薄阴影 PET CT代谢多不增高 常误判为炎症性改变 虽然我们应尽量立足于无创检查 但对于不能排除恶性肿瘤者 有创技术的适时介入是必须的 3 肺癌患者在不同肺叶发现病灶 并不一定是转移 应仔细鉴别 这关系到疾病的分期和治疗 7 结论 1 分期 是两个I期 而不是一处腺癌的同侧肺不同肺叶的转移 2 随访还是干预 国外资料表明 AAH的切除范围宜小不宜大 对探查不能及的GGO或细结节 应术后长期随访 给予动态观察变化 日本Seki等报告了1例多发性腺癌 在3年零8个月内进行了2次手术 共切除了13处肿瘤样病变 其中10处为IA期原发性肺癌 3处为AAH 作者提出对多发性肺腺癌不要任意放弃手术 应在安全条件下 包括年龄 体质 心肺肾功能等允许 进行手术 3 手术时机和范围 以往观点认为 如果CT发现肺内多处病灶 一般认为是肺内转移 无手术指征 但该患者经过手术病理证实 不同结节出现了不同类型的原发癌变 细支气管肺泡癌 BAC 腺癌以及AAH伴癌变 这种现象给我们启示 多处肺结节如果高度怀疑多源癌变 仍需首选手术治疗 手术时机以不影响分期为好 很难把握 4 多源发病灶为高危发病因素 多为腺癌 建议个体化综合治疗 8 男性 59岁 体检发现 吸烟史 9 重视GGO 男 74 22x22mm 349d 23x26mm 男 64 15x10mm 1137day25x20mm 10 女性35岁 随访五年 BAC伴腺癌 结节的倍增时间 直径增加25 在1 3个月 11 处置 评价过结节特性以后 应给出处理意见每年重复CT随访CT抗生素治疗 随访CTPET增强CTCT guided活检支气管镜胸腔镜切除手术 12 5x7mm 右中叶不规则结节 6个月HRCT随访 同前 非侵袭性肺泡细胞癌分期 IA期 胸片 13 12 8mm 右上叶不规则结节 胸片 3个月CT随访 同前 穿刺活检 分化良好的腺癌分期 1A期 14 11 5mm 右上叶不规则结节 胸片 1个月CT随访 同前 胸腔镜活检 肺泡细胞癌 15 9 9mm 右下叶分叶状结节 12个月16 9mm 15个月16 9mm 23个月20 12mm 中分化腺癌 16 7 5mm 左下叶不规则结节 3个月9 7mm 243mm3 高分化腺癌 17 12 7mm 左上叶不规则结节 8个月 同前 15个月 轻大 胸片 高分化腺癌 18 黏液嵌塞 左上叶小斑片 1年后变小 19 非实质性结节10 15mm 20 左下叶结节 10 10mm 抗炎后一个月 同前 不典型增生 21 右上叶结节 随访2月无变化 15 13mm 胸片 高分化腺癌 22 14 10mm 右中叶结节 3个月 16个月 5年后轻度增大 腺癌 23 18 10mm 右上叶结节 一年后25 15mm 两年后25 21mm 腺癌 24 右中叶结节 16 14mm 抗炎后一月少许残留 25 部分实质性结节5 10mm 26 左下叶结节 6 6mm 一年后9 8mm 14个月后9 8mm 胸片 高分化腺癌 27 10 9mm 右中叶结节 一年后无变化 胸片 高分化腺癌 28 9 6 7 5mm 5个月12 6 10 7mm腺癌侵犯胸膜 3个月11 2 9 3mm 1个月10 1 9 6mmPET CT SUV 1 5 29 部分实质性结节10 15mm 30 2个月随访 同前 12 11mm 高分化腺癌 31 部分实质性结节 15mm 32 20 14mm 8个月随访 增大 右2 3前肋间 高分化腺癌 33 实质性结节0 5mm 34 5 5mm 1 2月 5 5mm 1 4月 49 2mm3 2 4月 56 4mm3 体积增加11 倍增时间291天 35 实质性结节5 10mm 36 9 8mm 非小细胞肺癌 8年后穿刺 37 实质性结节10 15mm 38 腺样囊性癌 12 11mm 828mm3 5个月后1061mm3增长28 04 39 钙化PET CT SUV 10 2 31 30mm 鳞癌 40 随访间隔时间 41 二随访时间为8周的情况 体检发现结节 通过生长速度帮助定性明确或高度怀疑恶性肿瘤 判定倍增时间恶性肿瘤放疗后 疗效判定 42 痰检 腺癌8周随访6mm3 7 8mm3增加30 43 8周5个月285mm332 118 可疑肺癌手术证实 腺癌 44 性质不明的结节 特别是有吸烟史 以病变最大径为参考 5mm 12个月5 7mm 6个月8 10mm 3个月 10mm 密切随访甚至活检 二随访时间为 或 8周的情况 45 肺气肿随访1年 1 25mm 46 局部放大 47 三维成像 起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌 48 良性结节节间隔6个月 6个月 4 415mm3392mm3 49 处理及治疗 1 弥漫性GGO的处理主要在于原发病的治疗 如细菌性肺炎的抗感染 肺结核的抗结核治疗及自身免疫性疾病的糖皮质激素治疗等 对于怀疑或疑似恶性病变的弥漫性GGO 应及早行病理学诊断 肺穿刺 胸腔镜手术或开胸肺活检 以免误诊和延误治疗时机 2 在CT随访检查中如果经过相关的抗炎等各种内科处理后 GGO没有缩小 甚至增大应考虑到肿瘤性病变和癌前病变包括不典型腺瘤样增生 AAH 局灶单纯型BAC和混合型腺癌 这类病变具有替代性生长方式 即由GGO AAH BAC 癌前病变 许多研究报告表明持续存在的 可以是早期腺癌或癌前病变征象 建议积极手术介入处理 对于60岁以上的老年患者 临床症状不明显 HRCT表现为fGGO 病灶边缘清楚 而病灶内出现不均质实性部分 僵硬粗细不均的充气支气管征 邻近胸膜牵拉及病灶近肺门侧邻近支气管血管束增粗等征象 并且存在一定时间内病灶增大不明显等情况时 就应该考虑到早期肺癌的可能 必须密切随访 必要时及早进行活检 以便及时确诊断 及早指导治疗 对性质不确定的GGO临床序贯处理步骤 定期观察 肺炎经2 4周的治疗可有明显变化 胸部x线片结合CT随诊超过2个月不能定性的病例 积极建议有创检查 有创活检 特别对于高龄患者 在进行高风险手术前获得病理非常必要 可选择经皮肺穿刺或胸腔镜活检 外科手术 经过较长时间的随诊且无法取得病理的混合型GGO 仍有手术指征 影像学诊断只是间接证据 即使是良性病灶也存在恶变可能 手术既是确诊的重要手段 又兼顾治疗 pGGO恶性程度低 一般无淋巴结转移 预后良好 手术首选VATS下亚叶切除 亚叶切除或肺叶切除后患者的远期生存率大致相同 术后5年生存率达100 11 12 50 胸部平片或者CT新发现的SPN 8 30mm 良性钙化特征或病灶稳定达2年 外科手术风险是否在可接受范围 评估临床恶性的可能性 无需进一步干预 除了影像学显示纯的 GGO 特征之外 这部分患者需考虑每年跟踪 可考虑通过针刺活检获取病理诊断 否 是 中度可疑恶性5 60 低度可疑恶性 5 高度可疑恶性 60 进一步检查 1 PET检查 如有条件 2 基于各研究单位经验的对比增强CT检查3 如结节为外周型则行经皮肺细针穿刺活检4 如出现支气管截断征象则行支气管镜检查或其他各新的技术 胸腔镜检查术中冰冻备肺癌根治 于3 6 12 24个月行系列HRCT检查 阳性 阴性 GGO诊疗流程图A 51 发现新的 亚厘米病灶 直径小于8mm 患者是否存在肺癌危险因素 依据结节大小区别对待 4mm 4 6mm 6 8mm 4mm 6 8mm 4 6mm 随访为可选性 12个月后随访 如病灶稳定则无需进一步随访 6 12个月随访 如病灶稳定则18 24个月再次随访 12个月后随访 如病灶稳定则无需进一步随访 3 6个月随访 如病灶稳定则9 12个月和24个月再次随访 依据结节大小区别对待 6 12个月随访 如病灶稳定则18 24个月再次随访 GGO诊疗流程图B 是 否 52 GGO的临床恶性风险评估 变量低中高1 直径 cm 604 吸烟从不现正或既往吸烟现正或既往吸烟20支 天30年戒烟 10年戒烟7年6 既往恶性肿瘤病史无 5年 5年 53 谢谢 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用 90 主要经营 网络软件设计 图文设计制作 发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户 做到让客户满意 91 致力于数据挖掘 合同简历 论文写作 PPT设计 计划书 策划案 学习课件 各类模板等方方面面 打造全网一站式需求 92 感谢您的观看和下载 Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield 93