马龙县人民医院2015年度（110月）抗菌药临床应用管理工作情况报告马龙县卫生局：遵照贵局的要求，现将我院2015年度抗菌药物临床应用与管理情况简要汇报如下，旨在发现成绩，找出不足，以便于在今后的工作中持续改进。我院2015年抗菌药物临床合理应用与管理在巩固四年来抗菌药物专项整治活动成果的基础上，认真贯彻和落实抗菌药物临床应用管理办法，并结合“三好一满意”、“医院评审回头看”及“医院巡查”等活动，进一步加强抗菌药物管理力度，努力提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量与安全，取得了明显成效，但也存在一些问题和不足，具体从以下三方面进行汇报。一、2015年以来我院抗菌药物临床合理应用与管理取得的成绩。（一）继续完善组织机构，科学制定目标方案。1.继续由院长任抗菌药物管理工作组组长，作为我院抗菌药物管理的第一责任人，各科室主任任抗菌药物管理工作组成员，作为本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人。2.根据抗菌药物临床应用管理办法的有关规定，结合我院人员变动情况，及时调整工作组人员组成,确保抗菌药物管理执行力。3.根据工作实际情况和需要，继续设置抗菌药物临床应用管理办公室，由胡文俊任办公室主任，相关职能部门（医务、统计、信息、病案、院感等）负责人任成员，全面负责抗菌药物管理的日常事务。4.成立医疗质量控制办公室，负责医院抗菌药物临床合理应用的监督、检查、指导、评估及考核工作。5.科学制定工作方案，明确科室管理目标。在总结四年来抗菌药物管理成绩与不足的基础上，科学制定马龙县人民医院2015年抗菌药物临床合理应用管理责任状（以下简称责任状）。责任状紧密结合科室特点，明晰各临床科室抗菌药物使用强度（AUD）、使用率（住院、门/急诊）等控制指标（见表1），进一步明确奖惩规定，为有效控制抗菌药物使用率和AUD，提高抗菌药物临床合理应用水平，遏制细菌耐药细化了目标。6.根据学科发展和疾病谱特点，及时调整抗菌药物合理应用控制指标（详见表1）。一是根据我院妇产科2015年以来妇科病人逐月上升的趋势及感染性疾病、类以上切口总体增多等特点，从2015年7月1日起将其AUD由原来的30DDDs/100人/天调整为35DDDs/100人/天,住院患者抗菌药物使用率由原来的40%调整为60%。二是根据我院骨科关节置换术逐年增多的情况，将骨科类切口手术预防用抗菌药物比例从原来的35%调整为40%，同时，考虑到普外科类切口手术主要为腹股沟疝修补术，故将普外科类切口手术预防用抗菌药物比例从原来的25%调整为20%。三是结合呼吸科疾病谱将其抗菌药物使用强度做了适当上调。 表1 我院2015年抗菌药物临床合理应用主要指标控制分配表科 室月AUD（）月使用率（x %）类切口使用率（x %）门诊急诊住院2015年指标2014年度实际比例内一科（呼吸消化内科）607020%40%70%-内二科（心血管神经内科）4020%40%50%-骨伤科3020%30%55%35%40%44.6%普外科4020%40%65%25%20%7.2%妇产科25303520%20%40%60%35%23.8%五官科403520%40%60%25%4.5%儿科3525%50%70%-急诊科2020%40%60%-口腔科-20%50%-外科门诊-20%40%-内科门诊-20%40%-结核病门诊-20%40%-全 院4020%40%60%30%19.9%（二）逐步细化目标管理责任制在原有抗菌药物管理相关制度的基础上，结合“医院评审回头看”活动，在抗菌药物临床应用管理奖惩制度（马人医发201371号）和2014年3月25日制定了医疗质量管理奖惩制度（试行）的基础上，修订了马龙县人民医院医疗质量管理奖惩办法（马人医发20158号），将抗菌药物临床合理应用与管理的各项指标逐项纳入医疗质量重点管理项目和医疗质量常规监测指标，进一步加大奖惩力度，有效促进了抗菌药物的合理应用与管理。（三）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。1.利用HIS系统实时监测抗菌药物临床应用各项指标。我院自2012年7月1日在原计算机管理系统的基础上完善了医院信息化管理系统（HIS），该系统可准确监测抗菌药物的使用率、AUD及每位医师使用抗菌药物使用频度（DDDs），为我院强化抗菌药物管理提供了有效的信息化手段，这也是我院领导根据卫计委“充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理”做出的重要决策，充分表明我院领导高度重视抗菌药物的管理，始终把合理用药和保障患者安全放在医院管理的重要位置。2.利用HIS系统直接限制抗菌药物医师处方权限。在医院领导的高度重视下，通过多方协调努力，我院于2013年5月22日正式启动“抗菌药物电子处方/医嘱权限控制管理系统”，进一步规范了我院抗菌药物分级管理制度和处方权限审核程序。3.实现HIS系统与检验科LIS系统的有效衔接，科学收集微生物检测数据，实时监测微生物送检率、细菌耐药率等指标，为临床合理使用抗菌药物提供技术保障。（四）继续加强抗菌药物购用管理，进一步规范采购行为。1.认真履行抗菌药物备案管理，主动加强与上级主管部门的沟通和联系。抗菌药物管理办公室每半年对抗菌药物品种结构情况进行调查和分析，结合临床治疗需求提出保留、删减、增加或替换品种、品规意见和建议，交抗菌药物管理工作组审查，再提交医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后形成备案目录，最后送达曲靖市卫生局备案。2.规范采购行为，严格控制临时采购。根据医院有关采购制度和抗菌药物管理规定，抗菌药物管理办公室每季度对抗菌药物采购情况进行一次专项检查，核对抗菌药物采购品种和品规是否超出备案目录，是否违反临时采购流程采购目录以外的抗菌药物。我院自2011年开展抗菌药物专项整治活动以来，从未出现超备案目录的采购行为，也未启动过“临时采购程序”，更无违规采购行为， 2015年（110月份）采购和使用品种保持34个品种不变。（五）齐抓共管，层层落实责任。围绕年初签订的责任状，由院长统筹安排、各职能部门协同配合、管理责任落实到人的分级、分层管理体系，有效推进我院抗菌药物临床合理应用与管理。1.确立以院长为抗菌药物管理第一责任人的统筹管理机制，设置专（兼）职人员具体负责抗菌药物管理的日常工作。各临床科室主任为本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，负责本科室抗菌药物管理的日常工作。2.抗菌药物管理工作组为我院抗菌药物临床应用管理的组织机构，全面负责专项整治活动的统筹安排、制度制定、组织实施与监督管理。各科室以主任、护士长及质控员组成科室抗菌药物临床合理应用工作组，负责本科室抗菌药物专项整治活动相关文件学习、贯彻、落实及科内抗菌药物临床合理应用日常督查工作，同时接受医院抗菌药物管理工作组的业务指导和督导检查。3.各职能部门协同配合，稳步推进抗菌药物临床应用管理办法的贯彻落实。（1）医务科负责组织实施抗菌药物临床应用的行政干预、抗菌药物临床合理应用知识培训、考核以及抗菌药物医师处方权的授予及工作调整；（2）质控办负责抗菌药物临床应用专项督查、监测、评估及信息通报工作；（3）药剂科负责抗菌药物临床合理应用的技术支持；（4）信息办负责完善抗菌药物信息管理系统；（5）检验科微生物室负责细菌耐药监测与预警工作。4.认真履职,有效监督,奖惩分明。抗菌药物管理办公室是我院抗菌药物管理的常设机构，在抗菌药物管理工作组的领导下，具体负责督促抗菌药物专项整治活动相关文件及控制指标的落实、日常监督检查考核，严格落实奖惩制度。（1）截至2015年10月31日，我院对抗菌药物各控制指标完成较好的科室给予科室奖励金额达56100.00元(伍万陆千壹佰圆整)。（2）截至2015年10月31日，我院对抗菌药物临床应用各相关指标控制不力给予科室处罚金额达元21200.00元（贰万壹千贰佰圆整）；（3）截至2015年10月31日，我院类切口预防用抗菌药物不合理医嘱处罚金额达元2050.00（贰千零伍拾圆整）。（六）多措并举，认真落实抗菌药物目标管理责任制，有效提高抗菌药物合理应用水平。1.定期开展抗菌药物处方/医嘱点评与指标控制评估工作（具体数据见表2、表3）。（1）根据医院规定，由抗菌药物管理工作组和处方点评工作组每月至少组织两次处方/医嘱点评工作。截至2015年10月31日，我院已开展抗菌药物处方/医嘱点评29次（每月至少2次），其中类切口手术患者医嘱专项点评10次，每月处方/医嘱点评情况均汇总分析，及时找出问题并通报，以督促改进。目前我院类切口手术预防用抗菌比例控制较好（30%），抗菌药物合理应用水平较去年同期明显提高，不合理医嘱明显减少。（2）定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查。利用HIS系统对抗菌药物使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种进行调查，分析其变化趋势，并对使用量出现异常增长的品种进行重点调查，以发现和处理潜在的不合理用药行为；对住院患者抗菌药物使用率、AUD、I类切口手术抗菌药物预防使用率、门（急）诊抗菌药物处方比例等抗菌药物指标进行监控，及时调整抗菌药物管理政策与措施。（3）定期开展抗菌药物临床应用监测。每季度分析全院及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性，并对使用趋势进行分析，对出现使用量异常增长、使用频度（DDDs）排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用或频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并分别采取限制使用、暂停使用、经济处罚等措施进行有效干预。2.适时开展抗菌药物专项检查。针对抗菌药物AUD控制不力的科室，开展抗菌药物专项督查，并将督查情况向全院书面通报，通报内容包括：肯定方面、存在的问题及改进措施。通报中同时对抗菌药物AUD控制有力的科室给予肯定和表扬。3.继续把部分感染性疾病纳入临床路径管理，进一步规范抗菌药物的合理应用。目前我院结合卫生部临床路径管理的有关规定，将“麻疹性肺炎”、“支原体肺炎”、“慢性阻塞性肺炎”等单纯感染性疾病纳入临床路径管理，进一步规范了我院抗菌药物的合理应用。4.建立常态化抗菌药物监测报告和通报机制。（1）严格执行抗菌药物监测情况月报制度。按照曲靖市卫生局的要求，每月按时报告上月医院抗菌药物监测情况，报告方式为Email传递，报告内容为规定表格的规定内容；（2）通过医疗质量通讯通报抗菌药物季度监测情况。医疗质量通讯由我院医疗质量安全管理委员会会同抗菌药物管理工作组主办，主要栏目有抗菌药物临床合理应用与管理、医疗（安全）不良事件信息、医疗质量季度分析与改进措施、合理用药、医院感染管理与传染病防治及慢病防治专等栏，每季度刊出一期，2015年内已刊出3期，总第7期。抗菌药物监测信息在医疗质量通讯上通报的内容包括：抗菌药物院科两级季度AUD排名及合理性分析、医师使用抗菌药物DDDs季度排名（前10名）、不合理使用抗菌药物医师季度排名等。（3）对抗菌药物重点监测指标实行院内月报和通报制度。抗菌药物管理办公室每月将抗菌药物重点监测指标向院长汇报，同时以书面形式通报给感染性疾病科、院感办、检验科及抗菌药物使用科室。通报的内容包括：本月与上月抗菌药物AUD院科两级对比情况汇总表（上升或下降）、