来宾市卫生学校教案周 次第 周课 次 2 次授课方式理论课( ),讨论课( )实验课( ),习题课( )授课教师 授课班级专 业护理授课题目第七章 常用实验室检查第四节 肾功能检查第五节 肝病常用实验检查课时安排4学时教学目的与 要 求1.掌握：肝病常用实验检查的有关项目、内容及临床意义2.熟悉：肾功能检查的有关项目、内容及临床意义3.了解：肝、肾功能临床应用教学重点与 难 点重点：肝病常用实验检查的有关项目、内容及临床意义难点：病毒性肝炎血清标志物检查结果分析、教 材参 考 书教材：健康评估（吕探云主编，人卫出版社第三版）参考书：健康评估（高健群主编，科学出版社第三版）教 具 PPT教学步骤与主要内容教学方法和手段时间安排第六章 常用实验室检查第四节 肾功能检查肾小球功能检查：内生肌酐清除率（Ccr）、血清尿素氮（BUN）、血清肌酐(Cr) 。肾小管功能检查：浓缩稀释试验（CDT）、尿渗量（Uosm）。内生肌酐清除率（Ccr）测定：在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，肾在单位时间内把若干毫升血液中内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率，代表肾小球滤过率。Ccr标本采集及参考值：试验前低蛋白饮食（40g/d）并禁食肉食三天，避免剧烈运动。标准24小时留尿法：于严格控制饮食的第4天晨8时将尿排净，然后收集至次晨8时的24小时尿液于标本瓶内，并加入甲苯45ml防腐。4小时留尿改良法：收集严格控制饮食的第4天晨610时的尿液。试验日晨抽取静脉血23ml（抗凝或不抗凝均可），将血、尿标本同时送验，并注明病人身高体重。参考值：80120ml/min。Ccr临床意义：判断有无肾小球损害：是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标，降低主要见于急、慢性肾炎、肾衰竭。评估肾功能损害程度：根据Ccr一般可将肾功能损害分为：7051ml/min为轻度损害；5031ml/min为中度损害；30ml/min为重度损害。指导治疗和护理：慢性肾衰竭病人，当Ccr为3040ml/min时，应限制蛋白质摄入；小于30ml/min，氢氯噻嗪等利尿剂治疗常无效；小于10ml/min应结合临床进行透析治疗。血清尿素氮（BUN）和肌酐(Cr)测定：标本采集法：抽取静脉血1ml，注入抗凝管内，充分混匀。参考值： 血清尿素氮：成人3.27.1mmol/L 儿童1.86.5mmol/L 血清肌酐：男性53106mol/L 女性4497mol/L血清尿素氮和肌酐测定的意义：血清尿素氮和血清肌酐同时增高：提示肾功能严重受损，见于肾衰竭。血肌酐的敏感性高于血尿素氮，慢性肾衰竭时，血肌酐升高的程度与病变严重性一致，即肾储备能力下降期血肌酐707mol/L。仅有血清尿素氮增高而血清肌酐正常或升高不明显：肾外因素如上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、尿路梗阻、严重感染、心力衰竭、休克等。浓缩稀释试验（CDT）标本采集：试验日照常进食，每餐食物中的含水量不宜超过500600ml，且除正常进餐外不再进任何液体。试验日晨8时排尿弃去，收集上午10时、12时、下午2时、4时、6时、8时、晚8时至次晨8时的全量尿液（共7次）分别置于有标记的清洁标本瓶内。排尿间隔时间必须准确，尿须排净，并收集全部尿液。CDT参考值：尿量：24小时尿量为10002000ml。12小时夜尿量不应超过750ml。日尿量与夜尿量之比为（34）1。尿比重：最高比重应在1.020以上。最高与最低尿比重之差不应小于0.009。CDT临床意义：夜尿增多、尿比重低或固定在1.010左右：表明肾小管浓缩功能不全，见于慢性肾损害、急性肾衰竭多尿期或其他继发性肾小管间质性病变等。少尿伴高比重尿：见于血容量不足引起的肾前性少尿。尿渗量（Uosm）测定：尿渗量也称尿渗透压，指尿内全部溶质的微粒总数。标本采集法：嘱病人晚餐后禁饮8小时，次晨收集空腹尿液，同时静脉采血2ml一并送验。参考值：范围 平均值尿渗量（mOsm/kgH2O） 6001000 800 血浆渗量（mOsm/kgH2O） 275305 300 尿渗量/血浆渗量 （34.5）1临床意义：禁水8小时后尿渗量600、尿渗量/血浆渗量1，提示肾浓缩功能障碍,见于慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等。第五节 肝脏病常用实验检查 血清总蛋白、清蛋白与球蛋白比值测定 血清蛋白电泳 血清胆红素测定 血清酶学检查 病毒性肝炎血清标志物检查 甲种胎儿球蛋白测定血清总蛋白、清蛋白与球蛋白比值测定： 标本采集法：抽取空腹静脉血23ml，注入干燥试管内，勿使溶血。 参考值： 血清总蛋白（TP ）6080g/L 血清清蛋白（A ）4055g/L 血清球蛋白（G）2030g/L A/G（1.52.5）1 血清蛋白比值测定意义 血清TP和A降低：血清TP60g/L或A80g/L或G35g/L，称为高蛋白血症。见于慢性肝脏疾病、慢性感染性疾病、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤。 A/G降低或倒置：慢性肝炎、肝硬化、多发性骨髓瘤等。血清蛋白电泳： 标本采集：抽取空腹静脉血23ml，注入干燥试管内，勿使溶血。 参考值：醋酸纤维素膜法清蛋白62%71%，1球蛋白3%4%，2球蛋白6%10%，球蛋白7%11%，球蛋白9%18%。 临床意义：清蛋白减少意义同血清清蛋白测定。1球蛋白增高见于发热、恶性肿瘤等。2球蛋白及球蛋白增高见于肾病综合征、糖尿病肾病。球蛋白增高见于慢性肝病、骨髓瘤等。血清胆红素测定： 标本采集法：抽取空腹静脉血2ml，注入干燥试管内，勿使溶血。 参考值： 总胆红素（STB ）1.717.1mol/L 直接胆红素（CB ）06.8mol/L 间接胆红素（UCB ）1.710.2mol/L 血清胆红素测定意义 判断有无黄疸及黄疸的程度：血清胆红素浓度超过正常水平称为黄疸，血清STB 17.1mol/L340mol/L为重度黄疸。 判断黄疸的类型： 黄疸类型 STB UCB CB CB/UCB 溶血性黄疸 增高 明显增高 轻度增高 0.5 肝细胞性黄疸 增高 中度增高 中度增高 0.20.5 血清酶学检查检查项目：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP或AKP）、r-谷氨酰转移酶（r-GT）。标本采集法：抽取空腹静脉血2ml，注入干燥试管内，勿使溶血。采血前避免剧烈运动和饮酒。 血清酶参考值 ALT：速率法（37） 1040U/L； 终点法（Karmen法） 525卡门单位。 AST：速率法（37） 1040U/L； 终点法（Karmen法） 828卡门单位。 ALT/AST1。 ALP：磷酸对硝基苯酚速率法（30）： 成人40110U/L，儿童250U/L。 r-GT：硝基苯酚速率法（37） ALT。 反映胆汁排泄受阻：阻塞性黄疸时ALT、r-GT增高。 反映肝外病变：急性心肌梗死时ALT、AST增高，ASTALT；骨骼疾病如成骨细胞瘤ALP增高。病毒性肝炎血清标志物检查 检查项目：甲型肝炎病毒（HAV）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、戊型肝炎病毒（HDV）和丁型肝炎病毒（HEV）。 标本采集法：抽取静脉血2ml，注入干燥试管内，勿使溶血。 甲型肝炎病毒（HAV）标志物检查 参考值：血清抗HAV-IgM阴性，抗HAV-IgG阴性或阳性。 临床意义：血清抗HAV-IgM阳性：说明机体正在感染HAV，是早期诊断甲型病毒性肝炎最简便而可靠的血清学标志，特异性高。抗HAV-IgG阳性：抗HAV-IgG是一种保护性抗体，提示既往HAV感染或接种过甲肝疫苗，可作为流行病学调查的指标。乙型肝炎病毒（HBV）标志物检查 参考值：血清HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 结果阴性。 临床意义（HBV血清标志物检查结果分析）：丙型肝炎病毒（HCV）标志物检查 参考值：抗HCV-IgM、抗HCV-IgG和HCV-RNA均阴性。 临床意义：抗HCV-IgM阳性：常见于急性HCV感染或慢性感染活动期，是诊断丙型肝炎的早期指标，也是判断有无传染性的主要依据。抗HCV-IgG阳性：是大多数血库和临床实验室的主要筛选试验，阳性表明体内已有HCV感染。丁型肝炎病毒（HDV）标志物检查 参考值：HDAg、抗-HDV 和HDV-RNA均阴性。 临床意义： HDAg阳性：表示有HDV感染，是诊断HDV最好而直接的证据，见于急、慢性丁型肝炎。 抗-HDV阳性：表示急性或近期感染，用于丁型肝炎的早期诊断；抗HDV-IgG阳性是慢性HDV感染的可靠指标。 HDV-RNA阳性：是丁型肝炎确诊和疗效观察的最直接指标，HDV与HBV重叠感染的病人易迅速发展为肝硬化或肝癌。戊型肝炎病毒（HEV）标志物检查 参考值：抗HEV-IgM和抗HEV-IgG均阴性。 临床意义：抗HEV-IgM阳性是HEV近期感染的指标，可用于戊型肝炎的早期诊断。抗HEV-IgG在HEV感染后出现较早，持续时间较长，但特异性较差。 甲种胎儿球蛋白测定（AFP） 标本采集法：抽取空腹静脉血3ml，注入干燥试管内，勿使溶血。 参考值：定性试验阴性，定量试验25g/L。 临床意义： 生理性增高：妊娠34个月AFP升高，78 个月达高峰，但一般低于300g/L，分娩后3周恢复正常。 原发性肝细胞癌：超过300g/L有诊断价值。原发性胆管细胞癌和肝脏转移癌血清AFP含量正