食管癌2018NCCN指南更新解读,车娟娟 首都医科大学附属北京友谊医院 肿瘤中心,.,食管癌2018NCCN指南更新解读,检查 腺癌患者的初始治疗选择 腺癌患者的辅助治疗选择 鳞癌/腺癌非手术候选者的管理 治疗后的随访/监测 复发患者的姑息管理 病理检查及生物标记物检测原则 全身治疗原则 随访原则 分期,.,食管癌2018NCCN指南更新解读：检查,对于无M1证据的患者，补充了PET-CT检查部位的说明：从颅底至大腿中部,.,腺癌患者的初始治疗选择,新增,.,腺癌患者的初始治疗选择：解读,对于全身状况良好、分期为cT4b的患者，新增了一个治疗选择：有气管、大血管或心脏侵犯的情况下，单纯行化疗。,原指南对于体质良好的分期为cT4b腺癌患者，主要治疗方式推荐根治性放化疗（放疗剂量为50-50.4Gy+同步化疗）。新版指南对此作出了补充：对于体质良好的分期为cT4b患者，主要治疗方式推荐根治性放化疗，但当侵犯气管、血管或心脏时，与鳞癌相同，腺癌也考虑单纯化疗。具体为什么当肿瘤侵犯气管、血管或心脏时只考虑化疗，指南并未作出说明，可能对于此类患者，放疗出现食管气管瘘、大血管或心脏破裂出血的概率增加，增加患者死亡风险，因此此类患者倾向于单纯化疗，但循证医学证据并不充分，但对于侵犯椎体的cT4b患者，放射治疗可进行参与。,NCCN食管和食管胃结合部癌临床实践指南2018 V1版主要更新点解读，中国胸心血管外科临床杂志，2018,8（25）,.,腺癌患者的辅助治疗选择,Chemotherapy if received preoperatively,新增,.,腺癌患者的辅助治疗选择：解读,原指南推荐对于R1切除患者（1）仅在没有接受术前治疗的情况下可行同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）；（2）如果围手术期接受了化疗可继续应用；（3）考虑再次切除。新版指南推荐对于R1切除患者：（1）仅在没有接受术前治疗的情况下可行同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）；（2）观察直至进展；（3）考虑再次切除。 将第2条进行了替换。,.,鳞癌/腺癌非手术候选者的管理,Definitive Chemoradiationw,x (5050.4 Gy of RT + concurrent chemotherapy) (Fluoropyrimidine- or taxane-based),.,鳞癌/腺癌非手术候选者的管理,Definitive Chemoradiationw,x (5050.4 Gy of RT + concurrent chemotherapy) (Fluoropyrimidine- or taxane-based),.,鳞癌/腺癌非手术候选者的管理：解读,对于不可切除的cT1b-T4a N0-N+或cT4b患者中不适宜手术但耐受放化疗者推荐行根治性放化疗，但删除了氟尿嘧啶或紫杉醇为基础的化疗推荐。腺癌复发患者的姑息管理：对于术后局部复发，未曾接受放化疗的患者，推荐姑息性同步放化疗，但删除了氟尿嘧啶或紫杉醇为基础的同步化疗推荐。（未规定同步化疗方案） 2018 V1版虽然在“鳞癌/腺癌非手术候选者的管理及复发患者的姑息管理”中删除了氟尿嘧啶或紫杉醇为基础的化疗推荐，但在讨论中仍推荐这2种化疗药物为基础的化疗方案应用，并基于先前的经典研究结果。此处删除无特殊意义，无高级别证据的新文献更新。,NCCN食管和食管胃结合部癌临床实践指南2018 V1版主要更新点解读，中国胸心血管外科临床杂志，2018,8（25）,.,治疗后的随访/监测,Imaging studies Upper GI endoscopy and biopsy,.,治疗后的随访/监测,Imaging studies Upper GI endoscopy and biopsy,.,复发患者的姑息管理,Fluoropyrimidine or taxane-based,.,复发患者的姑息管理,Fluoropyrimidine or taxane-based,.,病理检查及生物标记物检测原则,.,病理检查及生物标记物检测原则：解读,微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测 对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的食管及胃-食管结合部腺癌患者，应考虑进行MMR或MSI检测。检测标本为福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织，结果按结直肠癌标本处理指南以“MSI-H或错配蛋白修复缺陷”进行报告。参见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌。MMR或MSI检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。,.,病理检查及生物标记物检测原则：解读,PD-L1检测 对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的食管腺癌患者，可考虑进行PD-L1检测。运用FDA批准的伴随诊断检测方法对福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织进行检测，可用于鉴定胃食管结合部腺癌患者是否适合接受PD-1抑制剂治疗。PD-L1检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。 食管-胃食管结合部癌PD-L1蛋白表达的评估 方法：使用抗PD-L1抗体检测食管-胃食管结合部癌FFPE组织中PD-L1蛋白免疫组化定性分析。PD-L1染色的玻片至少要有100个肿瘤细胞，才能用于PD-L1表达的评估。如果联合阳性评分（CPS）1，则认为标本PD-L1表达阳性。CPS=PD-L1染色细胞（肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）的计数/镜下所有可见的肿瘤细胞计数（放大100倍的视野下）,.,全身治疗原则,首选,新增,.,全身治疗原则：围手术期化疗,FLOT方案（1类证据） 氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂+多西他赛 氟尿嘧啶2600mg/m2持续静脉输注24小时，第1天 甲酰四氢叶酸200mg/m2 IV，第1天 奥沙利铂85mg/m2 IV，第1天 多西他赛50mg/m2 IV，第1天 每14天重复，术前和术后各4周期，共8周期 说明：由于毒性原因，三药联合方案仅推荐用于全身情况能够耐受的选择性患者,删除了以下化疗方案： ECF（表柔比星、顺铂和氟尿嘧啶） ECF改良方案 表柔比星、奥沙利铂和氟尿嘧啶 表柔比星、顺铂和卡培他滨 表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨,.,围手术期化疗：解读,新版指南较原版肯定了氟尿嘧啶和奥沙利铂的首选地位，增加了FLOT方案，去除了ECF及ECF改良方案。 近年来，多项临床研究表明在氟尿嘧啶+铂类化疗方案中联合多西他赛可显著改善食管-胃结合部癌患者的有效率和生存期，同时多项研究肯定了奥沙利铂在胃癌和食管-胃结合部癌中的重要地位。 与基于顺铂的化疗方案相比，FLO组恶心、白细胞减少症、贫血、脱发、疲劳、肾毒性和血栓栓塞事件显著减少。REAL-2研究结果表明，卡培他滨+奥沙利铂方案与氟尿嘧啶+顺铂方案在晚期食管-胃结合部癌患者中均有效。与顺铂相比，奥沙利铂的3或4级骨髓抑制、脱发、肾毒性和血栓栓塞发生率均有所降低，但3级或4级腹泻和周围神经病变发生率略高。氟尿嘧啶和卡培他滨的毒性反应相比没有明显差异。,.,随访原则,强调没有高级别证据来指导随访检查以平衡获益与风险（包括费用）,.,随访原则,.,随访原则,.,随访原则：解读,分期为T1bNany，接受过食管癌切除术的患者随访原则：影像学检查推荐每年1次，持续3年。将原来的临床指征随访做了详细说明，如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。 分期为T2-4，N0-N+，T4b接受二联治疗（根治性放化疗）的患者随访原则：影像学检查频率改为头2年内每6个月1次，并作出说明：如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。 分期为T2-4，N0-N+，T4b接受三联疗法的患者随访原则：影像学检查频率改为头2年内每6个月1次，并作出说明：如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。 与2017 V4版指南相比，2018V1版随访原则并没在随访频率、时间上做大的改动，只是在以上三条中增加一条说明“如果患者复发后可耐受额外根治性治疗。”从而解释了随访的根本目的和意义。即早发现患者复发迹象（目的），进而进行根治性的进一步治疗，改善患者生存质量，延长生存期（意义）。,.,分期,新增奇静脉、腹膜,删除G4：未分化,.,分期：AJCC预后分期分组（鳞癌）,.,分期：AJCC预后分期分组（腺癌）,.,分期,.,分期：解读,.,分期：解读,食管癌位置,食管癌原发灶位置，通常使用肿瘤到门齿的距离表示。精确的测量取决于身材大小和身高。 肿瘤原发部位的位置由癌症中心定义。 涉及食管胃交界（EGJ）的癌症，其中心在贲门的近端 2 cm 内（Siewert 类型 I / II）将被分期为食管癌。 正中距离 EGJ 远于 2 cm 的癌症，即使涉及 EGJ，也将使用胃癌的 TNM 分期进行分期,.,分期：解读,注： 食管腺癌分化程度，* 如果对“ 未分化”癌组织的进一步检测为腺体组织, 则分类为 G3 腺癌 注： 食管鳞癌分化程度，如果对“ 未分化”癌组织进一步检测为鳞状细胞组分, 或如果在进一步检测后仍为未分化癌, 则分类为 G3 鳞癌,.,TNM分期：解读,.,TNM分期：解读,新辅助治疗且有病理活检的病例进行单独分期, 分期体现出以下几个特点： （） 食管腺癌与食管鳞状细胞癌共用同一标准； （ ） 有其独有的类别， 如 与； （） 与 分期相比各期由不同的亚类组成； （）各期生存时间明显不同。,.,TNM分期：解读,第八版食管癌TNM分期的主要改变,一、T、N、M、G 各分期的主要改变,.,TNM分期：解读,第八版食管癌TNM分期的主要改变,二、区域淋巴结定义的改变,.,TNM分期：解读,第八版食管癌TNM分期的主要改变,三、食管癌部位定义的改变：以肿瘤中心所在位置为依据,第 7 版分期中，食管癌的分段以肿瘤上缘所在位置为依据；而第 8 版分期中，食管癌的分段以肿瘤中心所在位置进行界定，具体指标为内镜下测量的肿瘤上缘至上颌中切牙的距离 对于有争议的食管胃交界部（EGJ）肿瘤，第 8 版分期进行了修订：肿瘤中心距离贲门 2 cm，按食管癌进行分期；肿瘤中心距离贲门 2 cm，则按胃癌进行分期,.,TNM分期：解读,第八版食管癌TNM分期的主要改变,四、TNM 分期的改变：增加 cTNM 分期与 ypTNM 分期,与第 7 版相比，第 8 版食管癌分期标准的一个重要修订是：在病理分期（pTNM 分期）的基础上，增加了临床分期（cTNM 分期）与新辅助治疗后病理分期（ypTNM 分期），大大提高了临床适用性和合理性。,THANKS,