小型病险水库除险加固公众调查问卷项目名称： 项目所在地：XX省 市 县（区）受访人基本信息（受访人须是项目所在地受益群众）姓名： 年龄： 身份证号及联系电话： 调查内容：（请在备选答案的字母上打，第8题文字表述）1、您对小型病险水库除险加固中央专项资金安排的项目了解吗？A.了解 B.有点了解 C.不知道2、您是通过哪种方式了解小型病险水库除险加固工程建设的？A.工程宣传牌或项目公示B.看到工程建设队伍 C.其他3、小型水库在除险加固前能够正常发挥效益吗？A.可以 B.基本可以 C.不可以4、您认为项目实施后，该水库效益充分发挥了吗？A.效益显著 B. 效益一般 C.无效益5、您对该项目的建设施工等环节感到满意吗？A.满意 B.一般 C.不满意6、您对该项目的资金及使用情况了解吗？A.了解 B.有点了解 C.不知道7、您觉得该项目建成后对于您生活的环境质量影响是：A.有好影响 B.没什么影响 C.有坏的影响8、受访人反映的其他问题，及初步核实情况（请用文字简要描述）受访人反映其他情况： 采访人核实情况： 计分依据及注意事项：1. 单个项目公众评议调查问卷发放数量不得低于20份。2. 公众评议过程要公开透明，确保结果真实可信。严禁弄虚作假，一经发现，该项目绩效评价结果直接定为0分。3. 调查结束后，请对第1、4、5、6、7项问题所选答案进行统计，选择A项的每题得15分；选择B项的每题得10分；选择C项的每题得5分。20份问卷的平均得分为最终得分。4. 受访人反映的其他问题经核实情况属实，且违反相关法律法规的，每核实一条最终得分扣15分，扣完为止。