附件1 私募投资基金投资者风险问卷调查内容与格式指引（个人版）格式示例如下，问卷调查须包含但不限于以下内容投资者姓名：_ 填写日期：_ 风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。请签字承诺您是为自己购买私募基金产品【 】请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件： 符合金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）【 】符合最近三年个人年均收入不低于50万元【 】问卷调查应至少涵盖以下几方面：一、 基本信息，包含身份信息、联系方式、年龄（了解客户对收入的需要和投资期限）、学历（了解客户的专业背景）、职业（了解客户的职业背景）等。样题：1、您的姓名【 】 联系方式【 】证件类型【 】 证件号码【 】2、您的年龄介于A 18-30岁B 31-50岁C 51-65岁D 高于65岁3、你的学历A 高中及以下B 中专或大专C 本科D 硕士及以上4、您的职业为A 无固定职业B 专业技术人员C 一般企事业单位员工D 金融行业一般从业人员二、 财务状况（了解金融资产状况、最近三年个人年均收入、收入中可用于金融投资的比例等信息）。样题：1、您的家庭可支配年收入为（折合人民币）？A 50万元以下B 50100万元C 100500万元D 5001000万元E 1000万元以上2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为？A 小于10%B 10%至25%C 25%至50%D 大于50%三、 投资知识（了解客户对于金融投资知识的掌握，如由专业机构或行业协会组织金融知识的培训及相关测评，通过测评的可认为客户为该类投资的专业投资者）及投资经验（了解客户对于各类投资的参与情况，如客户曾投资经历10年以上，或投资过期权、私募基金等高风险产品，同时了解客户的风险偏好）。样题：1、 您的投资知识可描述为：A. 有限：基本没有金融产品方面的知识B. 一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解C. 丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解2、您的投资经验可描述为：A、 除银行储蓄外，基本没有其他投资经验B、 购买过债券、保险等理财产品C、 参与过股票、基金等产品的交易D、 参与过权证、期货、期权等产品的交易3、您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验？A、没有经验B、少于2年C、2至5年D、5至10年E、10年以上四、投资目标（了解客户的投资需求及对投资收益成长性的要求）样题：1、您计划的投资期限是多久？A、1年以下B、1至3年C、3至5年D、5年以上2、您的投资目的是？A、资产保值B、资产稳健增长C、资产迅速增长五、风险偏好（了解客户的风险承受能力，包括年龄、财务状况、投资知识、投资经验、愿意接受的投资期限、投资目标等及风险偏好）。样题：1、以下哪项描述最符合您的投资态度？A、厌恶风险，不希望本金损失，希望获得稳定回报B、保守投资，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益波动C、寻求资金的较高收益和成长性，愿意为此承担有限本金损失D、希望赚取高回报，愿意为此承担较大本金损失2、假设有两种投资：投资A预期获得10%的收益，可能承担的损失非常小；投资B预期获得30%的收益，但可能承担较大亏损。您会怎么支配您的投资：A、 全部投资于收益较小且风险较小的AB、 同时投资于A和B，但大部分资金投资于收益较小且风险较小的AC、 同时投资于A和B，但大部分资金投资于收益较大且风险较大的BD、 全部投资于收益较大且风险较大的B3. 您认为自己能承受的最大投资损失是多少？ A. 10%以内B. 10%-30%C. 30%-50%D. 超过50%私募基金投资者风险识别能力和承担能力分为保守型、稳健型，平衡型，成长型、进取型等五大类，对应分值表由机构自行制定投资者风险评估结果确认书：（募集机构填写）以上问题的总分为100分，根据您所选择的问题答案，您对投资风险的整体承受程度及您的风险偏好总得分为： _分。根据投资者风险承受能力评估评分表的评价，您的风险承受能力为：xx(机构根据评级方式自己填写)，适合您的基金产品评级为xx(机构根据评级方式自己填写)。声明：本人已如实填写私募基金投资者风险问卷调查（个人版内容与格式指引），并了解了自己的风险承受类型和适合购买的产品类型。 投资者签字：日期：经办员签字：日期：募集机构（盖章）：日期：6