（金融保险）我国城镇社会医疗保险的改革我国城镇社会医疗保险的改革来源：作者：日期：10-06-06社会医疗保险是指由国家负责建立的为解决劳动者因医疗、负伤和生育而暂时丧失劳动能力后因治疗和生活问题，而给予经济帮助的壹种社会保障制度。当劳动者暂时丧失劳动能力时，为他们提供医疗服务和物质保障，既是壹种社会责任，又是整个社会劳动力再生产过程中不可缺少的措施。首先，搞好社会医疗保险，做好防病防伤工作，能够降低病、伤发生的频率，缩短病伤时间，促进生产发展，保证社会再生产的顺利进行;其次，社会医疗保险通过立法强制执行，强化了对劳动力的保护作用，从而提高劳动者的生产积极性和创造性;同时，它能增加经济薄弱遭遇疾患时的购买力，保持国民支出能力，维持正常消费标准，以此促进工商业及国民经济的发展。由些可见社会医疗保险发展得好坏，直接关系到人们的健康，人力资产贩再生产，社会经济的发展和民族繁荣昌盛的重大问题。壹、我国医疗保险制度的现状(壹)近年来发展状况自1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定发布以来，国务院及有关部门先后出台了壹系列配套文件，初步形成了医疗保险制度的政策体系。同时，各地按照中央确定的原则和政策框架，结合本地实际，制定方案且组织实施。北京、上海、南京、西安、杭州等大城市的医疗保险制度改革都进入了实质性的阶段。目前，我国的基本医疗保险制度改革正稳步推进，基本医疗保险的覆盖范围不断扩大，据“中国劳动和社会保障状况”白皮书公布，到2004年11月底，全国97%的城市启动了基本医疗保险改革，参加医疗保险覆盖人数已达10000万人。在基本医疗保险以外，各地仍普遍建立了大客额医疗费用互助制度以解决社会统筹基金最高支付额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗保助制度。有条件的企业仍为职工建立企业补充保险。国家仍建立了社会医疗救助制度，为贫困人口提供基本医疗保障。目前，公费医疗和其他形式的医疗保障制度仍覆盖了1亿多的城镇人口，政府正在将这些人口慢慢纳入基本医疗保障制度中。(二)我国城镇医疗保险制度改革目前面临的难点1、资金缺口大，筹措难目前困难企业参保难，效益好的企业不愿参保，覆盖面难以扩大的情况比较普遍。部分大城市和许多小县市尚未启动改革，许多中央直属企业事业单位仍没有按照属地管理的原则参加当地的基本医疗保险。医疗保险覆盖面小，直接影响到基金的征缴。由于我国正处于经济转型期，企业面临的缴费率偏高，养老保险和失业保险的缴费比例已经占到企业职工工资总额的20%之上，有的地区高达30%，再加上医疗保险费6%，光是三大保险就使企业负担不轻，若再加上工伤保险、生育保险、公积金等，企业不堪重负，甚至影响生存发展。另外,之上年工资总额作为缴费基数,筹资比例确定后,新的问题是由于职工年龄结构,身份状况和医疗水平提高水平等到因素.使职工医疗费和工资水平呈现不平衡增长趋势.这种情况短期无法改变,因此各地几乎都遇到了部分企业难以按基本医疗保险制度等集准确标准按时足额保费的问题.建立基本医疗保险制度的首要目的是保障城镇职工的基本医疗需求,如果困难企业参加不进来,患病职工吃饭俩难选择,必然产生群访事件和社会不安定因素,所以仍需要有配套的措施来保证企业按时足额缴费.另外离退休人员,老红军和二等乙级之上革命伤残军人,在医改后基本维持原来的医疗待遇,实报实销,国家对参加医改的退休职工也给予壹定的照顾,这些伤残人物的医疗费用也加剧了资金紧张.从医疗保险基金的支出方面见,资金的缺口特别大,据有关统计,从将来建成覆盖全国城镇范围的医疗保险体系来见,每年需要弥补这缺口的资金量192亿之上面从医疗费改革来见,这壹资金规模大致辞上和目前全国医院每年靠售药获得的盈利即200亿元相当.2、参保者医疗费用个加紧负担较重在资金筹措难的情况下,参保者的待遇不可能高,医疗保险制度改革后,壹些参保人员,特加紧是原来医疗待遇较高单位的参保人员,普遍反映医疗费用负担比医改前加重了.例如个人账户资金偏少,每月几十元,参保人员门诊或小病大病都由个人现金支付,大病重病起付钱太高,这都直接加重了个人负担.另外,壹些定医疗机构和定点零售药店受利益驱动,其基本医疗保险药品目录内品种供应率和使用率较底,导致参保人员在就医时使用较多的非目录药品,加重了个人负担.基本医疗保险以外的补充医疗保险尚未普遍推行,例如在绝大多数企业里且没有按政府的设计建立企业医疗保险.职工医疗费用加重,保障水平低,这不仅影响职工拥护改革的情绪,也影响医疗保险的扩大和征缴.资金紧张,导致医疗保险支出水平不高,尤其是考虑到个人必须支付壹定比例的医疗费和医药费大幅度上涨以来,有病不医院见病的城市居民的比例已过47%左右.3、医疗卫生机制存在诸多问题以药养医,导致医疗费用过快增长.医疗机构的改革是关系到职工基本医疗保险制度能否顺利推行的关键,由于我国的医疗机构是医药合壹的体制,同国际比较,费用占医疗卫生费用的比重过高,90年代中后期亚洲壹些国家和地区药品费用占医疗卫生费用的比重是:韩国31%、台湾25%、泰国30%、香港13%、新加坡14%.经济合作和发展组织国家同类指标为5%-20%,壹般发展中国家和地区的同类指标为15%-40%.而中国在医院医疗费收入中,药品费改入比重平均达到60%之上,少数中小医院高达70%-80%.目前,我国药品收入仍占医院收入的55%之上,医疗机构销售药品和利润率高,巨大的利润形成了医院过渡依赖药品的局面,医药代表满天飞也使医院和医生的行为发生扭曲,吃回扣,开大处方,卖高价药等造成医疗费用急剧攀升.公立医院在管理运行上缺乏活力,缺乏根据市场和社会需求调整供给的主动性和自觉性,参和竞争,增创优质服务不足.药品监管工作软弱无力,药品生产和流通企业过多过滥.由于药品经销中的高利润,吸引了各行各业的人都来运营药品.据有关统计,药品生产厂家从80年代的500家发展到2000年的6000家,药品批发企业从2000多家发展到1.6万家,零售企业高达12万家,壹些城市药店比粮店多.众多药品生产厂家和流通企业采用高定价,高折价,大回扣等不正当竞争,向医疗机构推销药品.药品生产企业及产品质量参差不齐,产品结构不合理,药厂多,小,散,乱,差导致了药品市场的无序竞争和管理混乱,对药品销售的虚高定价和大回扣现象起到了推波助澜的作用.同时,利用医药卫生管理制度的缺陷,更加剧了医疗费上涨无法歇制的恶性循环.社会上假劣药品监管有待加强.二,深化我国城镇医疗保险制度的思考(壹)探索困难企业职工医疗保障办法1、高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。2、对有部分缴费能力的困难企业，可按适当降低单位缴费率，先建立统筹基金，暂不建立个人帐户的方法，纳入基本医疗保险，保障职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过探索建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。3、对关闭，破产国有企业的退休人员(包括医疗保险制度改革前已关闭，破产的原有企业退休人员)，要充分考虑这部分人员医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金单独列账管理，专项用开保障其医疗保险待遇。4、对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业且建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。5、各地要适应不同形式灵活多样化的需要，根据当地医疗保险制度规定，结全实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的方法将其纳入基本医疗保险，且根据缴费水平和缴费年限给予相应的待遇，对灵活就业人员能够通过职业介绍中心等劳动人事代理机构办医疗保险的方式实现整参保，同时做好有关服务管理工作。(二)完善和加强医疗保险服务管理1、根据医疗保险管理的要求，进壹步明确和细化医疗机构和零售药店定点资格要求。要按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模，不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备，处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。2、进壹步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签定定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容，服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，能够的要管理措施落实到具体科室和医务人员，要明确考核指标和方法，考核结果要和医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制，对违规行为和违规费用要明确违约责任。3、强化基本医疗保险用药，诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在和定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费的比例提出具体目标，在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目，大型设备检查和壹次性医用材料使用的控制措施，对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。4、建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息，建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策，服务质量和收费情况进行和论和社会监督。对违规定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协谇落实违约责任，必要时可和其终止协议，劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。(三)、妥善处理医疗费用个人负担问题1、加强宣传，提高广大参保人员对医疗保险制度改革意义及政策的理解和认识，坚持建立合理的医疗费用分担机制的改革方向，要对医疗费用增长趋势、医疗保险基金收去状况、参保人员个人医疗费用负担情况进行科学分析、不断完善医疗保险政策和管理办法。2、妥善解决少数患者个人负担较重的问题。对高额医疗费用患者个人负担较重的，要通过落实公务员医疗补助和职工大额医疗费用补助以及建立企业补充医疗保险等办法，妥善加以解决。部分费用较高的门诊慢性病导致患者个人负担较重的，可根据统筹基金的承受能力支付壹定比例费用。3、实加强管理，杜绝滥开药、滥检查等不规范医疗行为。要依据临床诊闻规范和用规范，不断完善用药，诊疗等医疗服务项目的管理措施，完善医疗服务管理办法强化医疗服务行为监督检查，严格控制不合理的医疗费用支出，提高基金使用效率，减少浪费，切实减轻个人负担，维护参保人员医疗保障效益。(四)、医疗保险管理服务水平1、加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同壹城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统壹定点。加强对异地安置人咒和转诊，转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时异地安置和异地就医人员支付医疗费用。2、强化医疗保险基金征缴和管理，建全基本数据统计制度和医疗费用监测系统，要采取切实措施，提高医疗保险基金的征缴率，做到应收尽收。医疗保险基金要及时建账入户，对统筹基金，个人账户，公务员医疗补助，大额医疗费用补助等要分别建账管理，专款专用，确保基金安全。要统计参保人员发生的所有医疗费用，对各项基金的收支，个人自付医疗费用要分开统计。要加强医疗保险费用支出监测，及时对医疗保险各项统计和监测数据进行综合分析，建立医疗保险基金风险防范机制。沪医疗保险制度改革上