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快速性心律失常的 药物治疗及现代观念,一、循证医学 与心律失常,治疗决策: 什么是重要的?,现代的治疗模式,治疗选择,预防发病或致死性事件 (如:死亡,心肌梗死,中风),治疗生化指标 (如:血脂,血糖, 血压),治疗症状 (如:疼痛,发热),临床治疗策略的演变,个人经验,权威性教学,无对照病例报告,临床终点研究+ 临床经验,以证据为本的临床用药,利用“替代终点”的危险性,观察所得对 治疗 替代指标 健康的危害 恩卡尼 室性早搏 猝死 氟卡尼 Inotropes 改善血流动力 死亡率 贝特类 胆固醇 非冠心病死亡率 (氯贝特) 硝苯地平 血管造影损伤 死亡率,CAST(Cardiac Arrhythmia Suppression Trial),1987年6月开始,美国、加拿大、瑞典三国,27个中心。计划1994年结束。英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪三药,预测试验。10个月后,英、氟组死亡56/730 (7.7%),安慰剂组22/725(3%),停此两药。1991年8月乙吗噻嗪也得相似结果,停止试验。 目的:观察抗心律失常药物对心梗后猝死的预防作用 对象:AMI后6天-2年内伴室性心律失常者 结果:英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪死亡率 原因:药物的致心律失常作用 机制:心肌缺血加重、交感张力、左室功能、传导减慢 结论:c类抗心律失常药能有效减少心梗后室性早博,但增加患者 心律失常相关的死亡率及总死亡率。,二、抗心律失常药物 基本知识,心律失常的治疗学分类,快速性心律失常:早搏、过速、扑动、颤动 缓慢性心律失常:过缓、停搏、阻滞、逸搏,室性心律失常的分类,恶性室性心律失常:指有器质性心脏病,其心律失常为持续室速或心室颤动 潜在恶性室性心律失常:指有器质性心 脏病,其心律失常为室早或无症状的短 阵室速 良性室性心律失常:指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常,一般为室早或 短阵室速,心律失常治疗方法,药物治疗 电学方法:电复律、起搏器、超速抑制、 适时早搏刺激、ICD 导管消融:射频、直流电、超声、微波、 激光、冷冻、酒精 机械方法:颈动脉窦按摩、眼球按压、冷 水刺激、Valsalva动作 手术治疗,抗心律失常药物分类,类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物 IA 阻滞INa + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺 IB 阻滞INa + 缩短 + 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼 IC 阻滞INa + 不变 氟卡尼、普鲁帕酮 IB/IC 阻滞INa + 缩短 + 莫雷西嗪 II 阻滞1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔 阻滞12 不变 纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔, 阻滞Ikr 延长 + 奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特 阿莫兰特 阻滞Ikr Ito 延长 + 替地沙米、氨巴利特 阻滞Ikr 激活INa-S 延长 + 伊布利特 阻滞Ikr Iks 延长 + 胺碘酮、Azimilide 阻滞IK 交感末梢排空 延长 + 溴苄胺 去甲肾上腺素 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米,地尔硫卓 其他 开放IK 缩短 + 腺苷 阻滞M2 缩短 + 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短 + 地高辛,III类药物的优点,a.抗颤,防治房颤、室颤 b.不影响心室内传导 c.不带负性肌力作用 d.提高致颤阈值,不影响除颤阈值,三、抗心律失常药物 的选择,早搏抗心律失常药物选择,1.心脏无结构异常 (1)房性无需用药 (2)室性QT正常者随访,无需用药 QT延长者纠正病因,补钾、补镁 先天者-阻滞剂 2.心脏有结构异常 (1)房性可能房颤先兆,-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等 (2) 室性心功能正常者,无猝死高危者,随访不治疗 心功能异常者,猝死可能者,胺碘酮,1.阵发性房颤:可自动转复,有复发倾向,预防采用 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂 (2)器质性心脏病-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮 2.持续性房颤:需电或药物转复,随访复发 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼 (2)器质性心脏病胺碘酮、索他洛尔 3.持久性房颤:不再转复,终身房颤,控制心室率 -阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米,房颤抗心律失常药物选择,室上速抗心律失常药物选择,心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的 AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药物的反应 乙马噻嗪 WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定 Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪 心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、 异搏定 COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATP PAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、 ATP 氟卡胺,室速/室颤抗心律失常药物选择,1.单形性室速 (1)血液动力学不稳定电复律 (2)血液动力学稳定 a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律 b.器质性心脏病利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律,2.多形性室速 (1)已知长QT者 a.特发性:补钾、普萘洛尔 Nadolol有效 无效电复律 b.继发性:纠正病因、补K+、补Mg2+ 有效 (2)QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律,四、几种常用抗心律失常 药物的应用,胺碘酮(可达龙)的历史,1961年合成 1967年用于心绞痛治疗 1970年用于心律失常治疗 1990年确立在心律失常治疗中地位,静脉应用胺碘酮,适应症:室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 宽QRS波心速,性质不明 器质性心脏病,心功能不全并快速心律 已用过 I 类药物无效 用 法: 15mg/min10min 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 24h总量不超过2000-3000mg,静注 3mg/Kg/次(150mg),总量 9mg/Kg(450mg) NS or GS 20ml Cordarone 150mg 连续23次,每次间隔10min 静滴总量600900mg/24h,连续均匀滴入 NS or GS 250ml Cordarone 300mg 连续2 3次 静脉应用1 3天即可,静脉用药首天即可同时开始口服,静脉胺碘酮具体用法,Iv 10min,Ivdrip,口服应用胺碘酮,负荷量 0.2 Tid 12w 0.2 Bid 12w 维持量 0.2 QD 抗室律不齐抗房律不齐,静注胺碘酮不良反应,不良反应:(1)短时内静注,几无促心律失常 (2)低血压反应多巴胺纠正 (3)心衰加重?多巴胺等正性肌力药 (4)心率减慢必要时起搏 (5)静脉炎采取中心静脉给药 机制:(1)不清楚 (2)可能与抗交感有关 (3)部分与多通道阻滞有关,长期应用胺碘酮副作用(1),肺纤维化 0.4 QD 发生率 5.7% (33/573) 病死率 10% (3/33) 服药第一年 胸片/3个月 服药第二年 胸片/6个月,长期应用胺碘酮副作用(2),甲状腺功能异常 胺碘酮抑制 T4T3 治疗病例 T3 正常反应 甲亢反应 T3 发生率 1-2% 甲减反应 TSH 发生率 2-4%,窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 已知碘过敏 与可致尖端扭转型室速的药物合用 妊娠,除非特殊情况 哺乳,胺碘酮禁忌症,胺碘酮合并用药注意,(1)与华发令合用 增加华发令浓度100% (2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70% (3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55% (4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度,利多卡因,被推荐用于AMI中的室性心律不齐 用法:1.0-1.5mg/kg 负荷量/3-5min,无效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min,总剂量 3mg/kg或200-300mg/h,复律后1- 4mg/min维持1-3天。,利多卡因具体用法,负荷量 200mg/20分钟 GS or NS 1020ml 利多卡因50100mg 510分钟后重复 总量5min毕 10min后可重复 总量510mg/24h 口服:25mg Bid 50mg Bid 100mg Bid 注意:禁止与维拉帕米合用,普罗帕酮(心律平),适应证:室性、室上性快速型心律失常 禁忌证:病窦、传导阻滞、心衰 用法:静注:35 70mg/次, 5min毕 10min后可重复,总量350mg 静滴:1 1.5mg/min 口服:0.10.2 tid 注意:禁止与维拉帕米合用,维拉帕米(异搏定),适应证:AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT 禁忌证:病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、 AVRT旁道前传型 用法:静注: 510mg/次,10min毕,30min后可重复一次 静滴:0.1mg/min 口服:40 80mg tid 副作用:负性心率、负性肌力、负性传导,发生率9% 注意:禁忌与普罗帕酮或阻滞剂联合或交替使用,五、抗心律失常药物 选择原则,1.必需了解有无器质性心脏病,(1)缺血性者(VT) 首选利多卡因 (2)无器质性者 可选普罗帕酮 (3)器质性者 可达龙,2.必需了解心律失常性质,起自ROVT的VT,不伴器质性心脏病-维拉帕米 其他病因VT(尤其MI)选用维拉帕米危险性极大 (原因不明宽QRS波心速,不选用维拉帕米) 是否原有心律异常 长QT综合征不选用III 类药物 Brugada综合征不选用 I类药物,3.必需了解心功能状态 EF弊者才能选用 有的心律失常是良性的,不需治疗 6.能纠正的病因,首先病因治疗 洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等 7.至今还是按经验给药、选药 血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离 散度、心率变异性、晚电位等)都不作以用药、 选药依据,考虑其他因素,六、室性心律失常 治疗学现代观念,几个新观念,类药有很好的心律失常抑制作用,但最终死亡率增加。 人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。 指导心律失常治疗的习用方法受到质疑,循证医学被重视。 室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。,室性心律失常
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