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狂 犬 病 2016年12月23日护师培训,主要内容,狂犬病(又称恐水症)是由狂犬病毒引起的,以侵犯中枢神经系统为主的急性人畜共患传染病。,临床主要表现为 特有的恐水、怕风、恐惧不安、流涎和咽肌痉挛、进行性瘫痪等。,病原学,狂犬病毒属棒(弹)状病毒科、拉沙病毒属、单股副链RNA病毒,形似子弹 ; 含有5种蛋白,即糖蛋白(G)、核蛋白(N)、聚合酶(L)、磷蛋白(NS)和膜蛋白(M)。 糖蛋白能与乙酰胆碱受体结合,决定了病毒具有嗜神经性,产生中和抗体有保护作用; 核蛋白抗原,是荧光免疫法检测的靶抗原,有助于临床诊断。,对脂溶剂(肥皂水、氯仿、丙酮等)、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸(PH 4以下),碱(PH 10以上)敏感,容易被杀灭; 对日光、紫外线和热敏感,病毒悬液经56 3060分钟或100 2分钟即失去活力,因此也易被巴氏消毒法消毒; 不易被酚或来苏尔溶液杀灭; 对干燥、反复冻融有一定抵抗力。可耐受低温,发病机理,局部组织内小量繁殖期 病毒自咬伤部位入侵后,在伤口附近横纹细胞内缓慢繁殖,约46日内侵入周围神经,此时病人无任何自觉症状 。,2、侵入中枢神经系统期,从周围神经侵入中枢神经期。 病毒沿周围传入神经迅速上行到达背根神经节后,大量繁殖,然后侵入脊髓和中枢神经系统,主要侵犯脑干及小脑等处的神经元。但亦可在扩散过程中终止于某部位,形成特殊的临床表现。,向各器官扩散期 病毒自中枢神经系统再沿传出神经侵入各组织与器官,如眼、舌、唾液腺、皮肤、心脏、肾上腺髓质等。 临床上出现 恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状:由于第IX、X、XII对神经核受损,可以发生呼吸肌、吞咽肌痉挛。 唾液分泌和出汗增多:交感神经受刺激。 心血管系统功能紊乱或猝死:迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损。,每小时移 动1-3毫米,宿主与传染源,几乎所有的温血动物对狂犬病毒易感。自然界中主要的易感动物是犬科与猫科动物,以及翼手类和某些啮齿类动物。 野生动物是狂犬病毒的主要自然贮存宿主,如:南美的吸血蝙蝠,欧洲与北美的食虫蝙蝠、食果蝙蝠、杂食蝙蝠和食鱼蝙蝠;野生啮齿类的野鼠、松鼠、鼬鼠等;狼;狐狸等。 患狂犬病的犬是人感染狂犬病的主要传染源。人被各种动物咬伤而患狂犬病的比例如下:被犬咬伤者占88%,被猫咬伤者占4.7%,被狼咬伤者占4%,由于其他野生动物和家畜咬伤者占3.3%。,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主 亚洲 狗,狼,猫,猫鼬, 非洲 狗,豺,猫鼬,狐狸 拉丁美洲 狗,蝙蝠 北美洲 臭鼬,浣熊,狐狸 ,蝙蝠 加勒比海地区 猫鼬 西欧 狐狸 ,蝙蝠 东欧 狐狸,狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。 亚洲和非洲:狗是主要的传染源,猫也可以传染狂犬病。 欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,传染源 发展中国家: 主要传染源是病犬,约占8090%, 其次为猫和狼 发达国家: 重要传染源是野生动物如狐猩、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等。 患病动物于发病前数日即具有传染性。 隐性感染的兽类亦有传染性。,传播途径 1、主要通过被患病动物咬伤、抓伤,病毒自皮肤损伤处进入人体。 2、粘膜也是病毒的重要侵入门户,如眼结合膜被病兽唾液沾污,肛门粘膜被狗触舔等,均可引起发病。 3、也可由染毒唾液污染外环境(石头、树枝等)后,再污染普通创面而传染。护理病人,被其唾液污染手经伤口感染。 4、宰杀、剥患畜皮感染;,传播途径,此外,亦有经呼吸道及消化道感染的报道。 呼吸道感染:通过气溶胶吸入感染。 通过消化道感染:吃病畜肉感染或动物间残。食感染,通过口腔粘摸感染。 先天性感染:孕妇被咬伤2个月后发病,剖腹产,婴儿出现抽搐口吐白沫,被诊断为狂犬病,认为系垂直感染。狗、牛等实验动物也有此种实例。,吃了狂犬病动物的肉感染狂犬病 早在1837年,生物学家达尔文乘船到达秘鲁时,看到当地不少人得了狂犬病,经他仔细查问,得知这些人是吃了死于狂犬病的公牛而患病的,这位生物学家把这件事记到了贝格尔舰航海日记里,提醒人们注意。像这样的吃了狂犬病动物的肉而感染的狂犬病我国也有多例报道。1994年至1995年安徽省就先后报道过5例因食狗肉而发生的狂犬病,浙江省也有一例因进食野生白眉狸而患狂犬病的报道。,接触带病毒的狗感染狂犬病 湖北有一位农村妇女因等钱花,忍痛将自家爱犬卖掉。临别前,她忍不住亲吻了一下狗的嘴巴,一个月后患狂犬病身亡。 广东有一例刚出生3个月的婴儿患狂犬病而死,母亲在悲痛之余,回想起孩子在解大便后曾由自家的小狗舔擦屁股。 还有一例因长期与自家的猫同床睡觉,小猫无恙,而人患狂犬病死亡。,处理动物的皮毛感染狂犬病 河北农村有一只疯狗咬伤了猪,猪又咬伤了鸭子,一位农民舍不得丢掉鸭子,在处理鸭毛过程中感染了狂犬病。 浙江一位工人在工厂院内捉到一只鼬獾,将鼬獾打死,其父亲因剥鼬獾皮而感染了狂犬病。,接触动物的血液和分泌物感染狂犬病 江苏一位农民的狗被别的狗咬伤,出于爱怜,主人抚摸其伤口而感染狂犬病死亡。 广西有个青年因用手摸了打疯狗的棍子,5个月后患狂犬病而死。 黑龙江省有一人因不慎用手触摸了打狗的扁担,19天后狂犬病发作。 广西一位妇女,因她的孩子被狗咬伤腿部,撕破裤子,她在缝补破裤子时用牙咬过缝线,后来患狂犬病死亡。,狂犬病会在人与人之间传播 过去认为,狂犬病只能通过动物传染给人类,人与人之间不会传染。但现在已有了一些人传染人的例子。 美国一例接受角膜移植的患者7周后患狂犬病而死,经追查发现,其角膜的提供者死于狂犬病。 我国在1982年有过一例农民因抢救曾被狂犬咬伤的落水儿童,实施口对口人工呼吸,3个月后患狂犬病死亡。 山西太原一位母亲因护理患狂犬病的女儿,7个月后患狂犬病。 安徽一位26岁农民因接触患狂犬病的弟弟,一个月后发病死亡。,易感人群 1、人对狂犬病普遍易感, 兽医、动物饲养者与猎手尤易遭感染。 被病兽咬伤后如未进行预防免疫,发病率达15%30%。 2、一般男性多于女性。 3、发病率增加:咬伤部位血管神经丰富,程度重;伤口未及时处理或处理不当;未及时全程注射疫苗;被咬者免疫力低下 。,易感人群:人类普遍易感 发病因素: 咬伤部位 创伤程度 伤口处理情况 注射疫苗与否,流行特征,本病为恒温动物的传染病,公布广泛,国内以家犬密度大的地方多见,无明显季节性 发展中国家(99%)发达国家 农村城市 儿童成人,多见于5-14岁儿童,儿童狂犬病特殊性,由于儿童个子矮,当狂犬迎面扑来时,极易咬伤头面部、颈部及上肢。与成人易咬伤下肢截然不同的是,儿童被咬的这些部位距中枢神经系统近,伤口处置也有一定难度,血液循环极其丰富,潜伏期短,病情险恶。 儿童体重相对小,狂犬咬伤后,进入伤口的狂犬病毒在血液中的浓度相对比成人要高出许多倍。,儿童狂犬病的特殊性,发病率高,15岁以下儿童占发病数的40以上。 *致残率高于成人。如咬伤眼部可致盲,咬掉鼻子、耳朵者可毁容,也有咬掉手指者。 被抓伤或咬伤后,未及时告诉监护人,未能得到及时处置,所以容易被忽视。,据报道全世界每年估计因狂犬病导致死亡人数为4 万7万,而绝大多数病例发生在发展中国家,其中98在亚洲。 而中国仅次于印度,居世界第二位。,询问是否接触过病犬,有无被病犬或其他动物咬伤史。 有无接种过疫苗。,几乎所有的病例,被唾液中含有病毒的动物(狗)咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤,极少数病例,吸入病毒气溶胶 (在实验室环境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人与人之间的传播 器官移植,*被感染的患者咬伤或被唾液污染,无确切报道*,临床表现,潜伏期时间 4天19年,多数1年以内(1-3个月) 潜伏期长短的影响因素: 1、年龄 2、伤口部位 3、伤口深浅 4、侵入病毒的数量、毒力 5、受伤后是否进行正规清创、是否接种狂犬病疫苗和抗血清 6、宿主的免疫状况,广东省茂名市120例狂犬病患者潜伏期中位数37天,最短4天,最长7年29天; 湖北省武汉市66例狂犬病患者潜伏期均数46天,最短14天,最长14个月。,典型病例临床表现分为三期: (一)前驱期 持续24日 大多数患者有低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适等症状。 对痛、声、风、光等刺激开始敏感,并有咽喉紧缩感。 最有意义的早期症状:约5080%病人已愈合的伤口部位及其附近有麻木、发痒、刺痛或虫爬、蚊走感。 原因:由于病毒繁殖刺激周围神经元引起。,(二)兴奋期或痉挛期 持续13日 1、高度兴奋性:(多神志清楚)表现为极度恐惧,烦燥,发作性咽肌痉挛、呼吸困难,对水、风、声、触动等刺激非常敏感。 部分病人精神失常、定向力障碍、幻觉、谵妄等 恐水是本病的特殊症状,典型表现在饮水、见水、闻流水声或谈及饮水时,可引起严重咽喉肌痉挛,因声带痉挛伴声音嘶哑,吐字不清。患者渴极畏饮,饮而不能下咽,常伴有声嘶和脱水。 怕风亦本病常见的症状 其他如音响、光亮、触动等,也可引起同样发作。 常伴发呼吸辅助肌痉挛而发生呼吸困难,甚至全身疼痛性抽搐。,恐水症,2、体温升高:体温可达40以上 3、植物神经功能亢进,患者出现大汗、唾液分泌增加 ,心率快,血压升高,瞳孔扩大,但病人神志大多清醒。,(三)麻痹期 6-18小时 痉挛减少或停止,由狂躁 安静 嗜睡 昏迷,各种反射减弱或消失,出现 弛缓性瘫痪,最终死于呼吸及循环衰竭 病程一般在6日以内,超过10日者极少见。,潜伏期变化很大,长短不一,一般2-8周,最短8天,长者数月至一年以上。 各种动物临床表现皆相似,一般分为两种类型。即狂暴型和麻痹型。 狂暴型有前驱期、兴奋期和麻痹期。,前驱期 : 精神沉郁 举动反常 瞳孔放大 吞咽困难 后躯发软,兴奋期: 狂燥不安 有攻击性 无目的地奔走 意识障碍 阵发性狂暴 性欲亢进等 “怕水、光、风、声”,麻痹期: 下颌下垂 舌垂口外 大量流涎 四肢麻痹 卧地不起 麻痹而死亡,人狂犬病症状 广西狂犬病人持刀砍人,4名医生被逼跳楼逃生 (2008,6); 南通狂犬病人两次逃脱,劫持人质咬伤民警,被咬民警收养遗孤(2009.9),评估病人及家属对疾病的认识程度。 有无因症状明显、病情发展迅速而出现紧张、恐惧不安等不良情绪。 了解病人家庭和社会支持情况如何。,血常规及脑脊液检查 白细胞计数正常或轻、中度增多,中性粒细胞占80%以上。脑脊液细胞数及蛋白质稍增高,糖及氯化物正常。 免疫学检查 检测脑组织、唾液和尿沉渣中的病毒抗原,阳性率约40%;检测血液或脑脊液中的中和抗体,对未接种疫苗者有诊断价值。 病原学检查 取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒,对狂犬病动物及病人死后脑组织进行切片染色,镜下找内格里小体,或用PCR检测狂犬病毒RNA。,本病目前无特效疗法,应及时正确处理伤口及对症治疗。 保持病人安静,减少风、光、声等刺激,狂躁时用镇静剂;加强监护治疗,保持呼吸道通畅,吸氧,必要时行人工呼吸器辅助呼吸;维持内环境平衡。,皮肤完整性受损 与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。 有受伤的危险 与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。 有窒息的危险 与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。 有误吸的危险 与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有关。 恐惧 与疾病引起死亡的威胁有关。,作好安全的护理: 严密隔离:将病人隔离于单间病房:安静、避光 专人护理,医务人员接触时应戴手套 绝对卧床,必要时约束 避免刺激病人(家属) :操作集中,动作轻柔,适当遮蔽输输液装置,观察病人生命体征、意识状态的变化。 有无呼吸肌痉挛等严重并发症。 观察病人的心理和情绪反应。 一旦发现病情变化,及时报告医生,积极配合处理。,分类,I,II,与动物接触类型,推荐治疗方法,触摸或喂养动物,舔及完整皮肤,如果有可靠病史,无需处理,无流血多轻度擦伤或抓伤,立刻接种疫苗,WHO推荐处理原则,III,一处或多处皮肤穿透性咬伤,唾液污染粘膜,立刻使用抗狂犬病血清和接种疫苗,上述原则下, 对免疫功能低下
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