乙肝六项的临床解读,一、乙肝的流行病学概述,全世界乙肝病毒感染的流行概况,我国HBV感染流行现状,我国是HBV感染的高流行区。 我国HBV感染率概况为： 抗HBc及或抗HBs阳性：60（不包括疫苗接种者） HBsAg携带者：7.18 慢性乙型肝炎：2 非感染人群：26,资料来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床,乙肝传染源,各种急性、慢性乙肝病人以及HBV携带者均为传染源。 HBV携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源。 传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBV-DNA阳性者传染性强。,传播途径,血液传播、 （输血、血制品、 医疗器械等）,日常生活 （伤口、共用刀具、消化道粘膜破损或溃疡等）,母婴 传播,性传播,乙肝病毒的传播途径主要有：,HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微少，故仍以经血传播为主。,传播途径,二、基础知识概述,乙型肝炎病毒的结构,管型颗粒和小球形颗粒为空心包膜，不含核酸，无感染性,小球形颗粒,Danes 颗粒,管形颗粒,HBV属嗜肝脱氧核糖核酸病毒，其完整的病毒颗粒（即 Dane 颗粒）直径42nm。包括二部分：1、包膜蛋白即乙型肝炎表面抗原(HBsAg) ，在肝细胞内合成，大量释放于血循环中，其本身只有抗原性而无感染性。2、核心部分：包括部分双股环状DNA，DNA聚合酶（DNA-P），核心抗原及E抗原，为病毒复制的主体，有传染性。 乙肝病毒感染后基本无法从人体内完全清除。因为乙肝病毒基因可以和肝细胞核整合形成cccDNA，在肝细胞内长期存活。而目前的治疗手段尚无法清除cccDNA。,乙肝病毒的结构,外膜,核壳,负链DNA,正链DNA,HBV在肝细胞内的复制,A(n),mRNA,cccDNA,HBsAg 包膜,负链DNA,包裹后的前基因 mRNA,传染性HBV 病毒颗粒,传染性HBV 病毒颗粒,部分双链 DNA,逆转录酶,DNA 聚合酶,肝 细 胞,乙型肝炎的发病机理,乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，并发生反应。 如果机体的免疫功能健全，免疫系统被激活后识别乙肝病毒，攻击已感染病毒的肝细胞并清除之 急性乙肝 如果机体的免疫功能被激活，但处于低下状态，机体对已感染病毒的肝细胞反复攻击，但是又不能完全清除之，导致肝组织慢性炎症 慢性乙肝 如果机体的免疫功能处于耐受状态，不能识别乙肝病毒，因此不攻击已感染病毒的肝细胞，病毒与人体“和平共处” 乙肝病毒携带者,HBeAg,anti-HBe,HBV DNA,ALT,肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症,慢性HBV感染的自然病程,免疫耐受 免疫清除 非活动或低复制期 再活动,活动性慢性乙型肝炎 肝硬化,HBsAg,活动性慢性乙型肝炎 肝硬化,HBV感染者的可能转归,13岁 25-30岁 425岁 免疫系统 免疫系统 免疫功能低下 慢性 识别病毒 清除病毒 反复清除 乙肝 幼年 感染 免疫功能正常 肝纤维化 终生不识别 病毒清除 肝硬化 失代偿性肝硬化 肝癌 终生携带 e抗原/e抗体 无症状 血清转换 无体征 产生s抗体,HBV感染的转归,急性HBV感染,慢性HBV感染,成年期感染 5%10%,肝硬化,肝功能衰竭,肝细胞癌,慢性乙型肝炎,5年发生率12%25%,5年发生率5%15%,5年发生率20%23%,肝移植,婴儿期感染 85%95 %,三、血清学指标的临床意义,肝功能(主要为丙氨酸氨基转移酶ALT) 乙肝病毒感染标志物 HBV-DNA 血清学标志:（两对半） 抗原 抗体 外膜 HBsAg（PreS1） HBsAb 核壳分泌蛋白 HBeAg HBeAb 核壳结构蛋白 HBcAb （IgM） 肝组织病理学检查,HBV感染者常规检查项目,HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs,HBsAg ：组装病毒外膜的主蛋白（外膜蛋白包括主蛋白、中蛋白、大蛋白）。外膜蛋白与其相应的抗体形成复合物与一些肝外疾病有关。 HBsAg: 只具有抗原性，无传染性 急性自限性HBV感染：感染HBV后12周（1112周）HBsAg出现，持续16周（20周）。 HBsAg可持续多年甚至终身。高滴度的HBsAg常表示病毒的高复制水平，低滴度的HBsAg可能在感染恢复期时病毒低复制；或者在组织病变高度活动时病毒和抗原已被部分清除。 少数可因病毒变异，以致HBsAg的抗原性有改变，与试剂抗体的亲和性降低 。,HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs,抗HBs：是一种保护性抗体，出现在急性感染的后期，约半数在HBsAg（）后数月才可检出。612个月后逐步达到高峰，持续多年后逐步下降。部分人终身不产生抗HBs。 阳性表示：感染HBV后病毒清除形成对HBV免疫力；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫。 HBV感染时间久，可能表现为HBsAg()/抗HBs(+)慢性肝病（隐匿性乙型肝炎）。抗HBs(+)的肝硬化少数仍由乙型肝炎进展而来；30%乙型肝炎肝硬化进展的HCC可抗HBs（+）。,HBV的抗原抗体系统：HBsAg和抗HBs,前S1蛋白/抗前S1蛋白（PreS1/抗PreS1） PreS1在HBV感染早期紧接着HBsAg出现，在HBsAg消失之前消失，是病毒清除的最早迹象。 PreS1阳性是HBV存在和复制的标志，如果PreS1持续阳性，提示感染慢性化。抗PreS1是最早出现的抗体，参与病毒清除机制。最早出现抗前S，可能是病毒将清除最早标志物。,HBV的抗原抗体系统：HBcAg和抗HBc,HBcAg：是病毒核壳的结构蛋白，包裹在病毒的核心中，不能直接在血清中检出，较HBsAg有更强的免疫原性。 抗HBc：非保护性抗体；产生早、量大、持续时间长；是HBV感染的印证。几乎所有感染者抗HBc 阳性。在急性期几乎在所有感染个例都可检出抗HBc，有时是唯一的血清标志物。无论肝病是否存在或病毒已否清除，抗HBc可持续存在数十年。 IgM-/IgG-抗HBc：抗HBcIgM早期抗体（1周6月），抗HBcIgG出现晚终身。高滴度的抗HBc(主要是IgM)表示提示急性感染或慢性乙肝急性发作。低滴度的抗HBc(主要是IgG)表示过去感染。,HBV的抗原抗体系统：HBeAg和抗HBe,HBeAg： 是功能蛋白。是临床上表达病毒复制较实用的血清标志物。 临床意义：在急性HBV感染HBeAg仅存在于感染的早期，在病变极期之后HBeAg消失，持续存在者预示趋向慢性。 在慢性HBV感染时，HBeAg是免疫耐受的调节因子，HBeAg持续存在，提示患者处于高感染低应答期。 前C区或C基因启动子变异可导致HBeAg阴性而事实上HBVDNA存在复制。40%肝炎为HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。,HBV的抗原抗体系统HBeAg和抗HBe,HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。每年约有10的病例发生自发血清转换。 抗HBe：部分保护性抗体；是HBV感染病毒复制低下、病变静止的标志；但在抗HBe(+)慢性活动性肝病可有病毒活跃复制，绝大多数是前C或C基因启动子变异毒株，是病变持续活动的原因。 有些HBV感染HBeAg消失后可不出现抗HBe（小二阳）。HBeAg()/抗HBe()的慢性HBV感染有不同的感染状态：有的表示病毒复制已静息，但无抗HBe应答；有的病毒复制一时减少，HBeAg消失后可再现。,HBV血清学检测的基本意义, 项目 意义 HBsAg 标志HBV感染，但急性肝炎或慢性病变活动却可能由于 重叠其他病因 抗-HBs 感染后免疫；对疫苗的免疫应答；或HBIG的被动免疫 表示对HBV有免疫力 HBeAg 反映HBV复制，有病毒血症，血液有高传染性；与病变程度 并不一定相关，可作为HBV复制和传染性高的指标 抗-HBe ALT持续正常者表示HBV低复制或不复制，血液 低传染性；ALT波动者表示HBV可能有pC/ntG1896A或Bcp 变异，病变可轻可重 ，表示HBV仍有复制 抗-HBc 低滴度表示过去感染；高滴度表示现行感染；感染过HBV， 无论是否被清除，均为阳性 抗-HBc IgM高滴度表示急性或近期感染；活动性病变可出现 低滴度抗-HBc IgM阳性，提示HBV复制 。,来源：骆抗先，乙型肝炎基础和临床,不典型的血清学表现1,单一HBsAg阳性：在所有肝炎病毒标志物中HBsAg比较稳定，罕有假阳性。 单一HBsAg见于急性HBV感染的最早期，一般随之出现HBeAg和IgM抗HBc 单一HBsAg：若滴度较低，可能是非特异性反应。,不典型的血清学表现2,在慢性HBV感染者很少有HBsAg和抗HBs 共存，出现抗HBs并不一定表明HBsAg将清除和感染的恢复。 两者共存可能由于：低滴度假阳性反应；最常见的是S基因的免疫逃逸变异，其编码的HBsAg抗原性改变，野生型抗HBs不能将其清除；前后感染种亚型HBV、或HBsAg与其抗体之间仅有低亲和性。 HBsAg阴性/HBeAg阳性：这一罕见血清谱可能由于编码HBeAg的基因片段短暂整合,不典型的血清学表现3,抗HBc阴性：HBV感染可以不出现或迟出现抗HBc（主要见于免疫低下和透析患者） 缺乏抗HBc也可因感染的病毒变异。HBsAg(+)/抗HBc()感染可因前C区缺失和其他变异而不能检出对核壳蛋白的免疫应答 单一的抗HBc阳性:常见的情况是感染后曾同时存在抗HBc和抗HBs，抗HBs可先消失，而仅存单一的抗HBc 在单一的抗HBc(+)的慢性活动性肝炎病人中，60%以上可检出HBVDNA 而在单一抗HBc(+)的“健康”人中，也有30%可检出病毒。以单一抗HBc反应性表达的慢性HBV感染，较常见于免疫虚损和静脉毒癖的个例；在丙型肝炎高发地区较常是HCV干扰了HBsAg的合成,HBV感染后血清学表现的基本解释,HBV感染后血清学表现的基本解释,HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb,HBV携带者的处理原则,HBV携带者,有无明显的自觉症状,无症状,有症状,每3个月复查ALT是否正常,正常,升高,建议作肝组织病理学检查 了解肝组织炎症分级程度,G2级,可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人 定期复查ALT 避免使用损害肝功能的药物 劳逸结合，合理营养，忌烟酒 家庭成员应注射疫苗,抗病毒治疗 对症治疗,G1级,考评疗效的指标,彻底痊愈：肝组织内cccDNA的清除是最后也最难，因此可作为彻底痊愈的标志。 临床治愈：伴有HBVDNA转阴的HBsAg转阴或血清学转换可被认为是乙肝临床治愈的标志。 目前常用的HBeAg血清学转换只反应血清中HBV的清除或部分清除及免疫功能的部分恢复，其肝组织内仍有少量病毒复制并不断表达