.,1,上 消 化 道 出 血 滨医附院消化内科 尚炳英,讲授目的和要求,1.掌握上消化道出血的临床表现、治疗及护理。 2.掌握上消化道出血的主要病因。 3.熟悉上消化道出血的诊断流程。 4.熟悉不同病因引起的上消化道出血的特点。,讲授主要内容,定义 部位与范围 病因 临床表现 诊断 治疗 护理,定义,屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。,部位与范围,病因,2.胃及十二指肠疾病 消化性溃疡 慢性胃炎 急性胃粘膜病变 胃癌 胃粘膜脱垂 胃动脉硬化,Dieulafoy病（胃粘膜下恒动脉破裂） 十二指肠炎等,病因,3. 肝, 胆道疾病 胃底及食管静脉曲张破裂出血 肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量血液流入十二指肠, 造成呕血或便血. 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血.,病因,4.胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血, 胰腺癌. 5.全身性疾病 血管性疾病 血液疾病 尿毒症 结缔组织病 急性感染 应激相关胃粘膜损伤,病 因,消化性溃疡：是最常见的病因，占3040%； 急性胃粘膜病变：占22%30%； 肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 占20%； 胃癌； 9.5% 慢性胃炎及十二指肠炎； 胆道出血： 胰腺出血： 其它：贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）等,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性,食管溃疡,胃角溃疡A1期,溃疡腐蚀血管,球部对吻性溃疡,Du伴出血,食管胃底静脉曲张破裂出血,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； 预后差，死亡率高； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,串珠样食管静脉曲张,串珠样食管静脉曲张,胃底静脉曲张,食管曲张静脉出血,门脉高压性胃病,PHG伴 出 血,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,急性胃粘膜病变,包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡 严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡 大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎 急诊内镜检查可明确,NASIDs所致的糜烂性胃炎,NASIDs所致幽门前区溃疡,胃癌,很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,溃疡型胃癌,肠型胃癌,胃淋巴瘤,MALT淋 巴 瘤,胃肠间质瘤,胆道出血,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊,胆道出血,EST术后出血,食管贲门黏膜撕裂综合征,剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,恒径动脉综合症,毕II式术后出血,胃血管增生不良,临床表现,呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 60岁以上患者死亡率高于中青年人,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别,失血性外周循环衰竭,程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭,发热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,血象,失血性贫血 出血早期可明显变化，经34小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后23天恢复正常,溃疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周围充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸 对肝硬化肝功能的影响： 肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等,伴随症状:,1.上腹痛: 消化性溃疡 胃癌 2.肝脾肿大: 胃底食道静脉破裂 肝癌,伴随症状,3.黄疸: 肝胆疾病, 感染性疾病, 如败血症, 及钩端螺旋体病. 4.皮肤粘膜出血: 血液及凝血功能障碍的疾病 5.其他: 急性胃粘膜病变, Mallory-weiss综合征.,并发症,失血性休克 肝性脑病 肾功能不全 贫血,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,诊断,在诊断上消化道出血的诊断过程中,必须注意以下几个问题: 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便. 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查. 排除进食引起黑便:如动物血, 炭粉, 含铁剂的药物或含铋剂的药物.,诊断的确立,与下消化道出血相鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病, 多曾有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 包块及排便异常 或有呕血史. 病史或便血史. 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 反胃 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块,诊断的确立,失血量估计,休克指数与失血量评估,出血是否停止的判断,反复呕血 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高 补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大,出血的病因,病史 实验室检查 胃镜:首选;推畅急诊胃镜检查(2448hr) X线钡餐 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 剖腹探查等,黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血，-肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血-消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血-食管贲门撕裂症（Mallory-Weiss Syndrome）； 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物-胃癌； 寒战、发热、黄疸或胆道病史-胆道出血。,发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因。 年龄因素 青少年 消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血 青、中年 消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年 消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等。,Du,Du,Gu,食管静脉曲张,胃癌,治 疗,.,70,急性上消化道出血 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 继续出血（10%20%） “经验性药物治疗” 复发性出血 急诊内镜 （10%20%） 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,一般治疗,卧床休息 胃管 测中心静脉压 监测血压、脉搏 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等 静脉穿刺,一般急救措施,卧床休息 保持安静平卧位 下肢抬高 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 避免呕血时血液吸入引起窒息,病情观察,呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况 肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心电图监护,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压 输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,紧急输血指征: 改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分 收缩压90mmHg(或较基础血压下降25%) Hb7g/L或Hct25%,常规止血药,孟氏夜： 为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。 去甲肾上腺素 血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。 凝血酶 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入,常规止血药,止血敏 降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 止血芳酸 抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 维生素K1 为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。,抑酸药,H2受体拮抗剂 西咪替丁（泰为美） 雷尼替丁 法莫替丁（高舒达） 质子泵抑制剂（PPI） 奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康） 兰索拉唑（达克普隆） 潘妥拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑（耐信）,pH